Psicologia clinica

Psicologia clinica

Il termine clinico deriva dal greco “Kline” (letto) da cui “Klinikos” (chi visita un malato a letto) e indica in origine l’arte di praticare un’attività sanitaria accanto al paziente malato. Con il termine clinico si intende un metodo e una disciplina applicativa che occupa un posto preminente nell'ambito della salute mentale.

Il metodo clinico utilizza il rapporto interpersonale come strumento di conoscenza e considera l’individuo nel suo ambiente naturale e nella globalità del suo comportamento. Vogliamo capire come la persona funziona nella sua quotidianità.

È una disciplina applicativa, non teorica e non sperimentale, che si avvale della conoscenza dei principali orientamenti psicologici (psicologia generale, dell’età evolutiva, sociale, dinamica) per trattare i problemi che possono coinvolgere la personalità dell’individuo incidendo sul suo benessere psichico.

L’accezione clinica rimanda alla patologia e alla cura. Il vissuto soggettivo della persona ha un ruolo centrale (a stessi livelli d’ansia ci sono persone che possono vivere in un modo e altre totalmente in un altro).

Il vero sintomo del paziente è la sua stessa domanda e come essa si declina nel rapporto con lo psicologo clinico. Mentre in medicina ci sono dei sintomi sui quali si può dare una cura, in psicologia i sintomi devono essere letti tramite la persona, è tutto mediato da come noi viviamo quei sintomi. Bisogna leggere i sintomi alla luce della storia della persona e da quello che la persona sta vivendo. Bisogna partire dalla soggettività.

Competenze della psicologia clinica

La psicologia clinica ha come competenza specifica quella di:

• Comprendere il soggetto nella sua individualità: ci interessa cosa quella persona può avere in comune con altre, ma quello che ci interessa di più è cosa caratterizza nello specifico quel particolare individuo.
• Aiutare il soggetto a risolvere in maniera più adeguata i disagi e i problemi derivanti dalla sua difficoltà nell’armonizzare i bisogni, affetti, desideri del mondo interno e adattamento al mondo esterno: ognuno di noi ha dei desideri e dei bisogni e ha delle restrizioni che provengono dal mondo esterno, il disagio nasce quando i vari aspetti non sono equilibrati tra di loro.

Come? Attraverso l’uso di strumenti psicologici e soprattutto tramite l’interazione psicologo-paziente (colloquio) finalizzati a comprendere il disagio e offrire interventi di cura per facilitare e sostenere il benessere e lo sviluppo cognitivo, emotivo e relazionale delle persone.

La psicologia clinica è la scienza che comprende l’insieme delle conoscenze e delle competenze per affrontare i problemi di adattamento, i disturbi del comportamento, gli stati e condizioni di malessere e sofferenza su diversi piani. Essa ha a che fare con dei campi d’azione diversi tra di loro: ricerca, prevenzione, intervento e valutazione psicodiagnostica.

Il termine clinico implica che ci sia sofferenza, la clinica non si occupa solo di chi ha un disturbo manifesto, ma anche di chi ha dei sintomi, gli ambiti di intervento sono: individuale, relazionale, familiare e di gruppo.

Modelli e teorie

I modelli teorici sono sistemi di descrizione e di spiegazione della malattia mentale molto diversi tra loro, talvolta inconciliabili in quanto un modello è una semplificazione teorica, una prospettiva, che non riesce a cogliere, singolarmente, la complessità della realtà. Nessuna teorizzazione clinica riesce a darci un quadro chiaro del disagio che prova la persona.

In medicina è generalmente chiaro quali meccanismi alterano il normale funzionamento d’organo, determinando il passaggio dalla normalità alla patologia, tutto questo in psicologia non c’è.

In psicologia manca una teoria unitaria che spieghi il passaggio dal funzionamento mentale normale a quello patologico (es. paura → fobia), manca una completa conoscenza dei fenomeni psicopatologici, da cui deriva la difficoltà di spiegarli e raggrupparli.

La difficoltà di comprendere chiaramente il passaggio tra la psicologia e la psicopatologia, il funzionamento sano da quello patologico ha portato allo sviluppo di numerosi modelli, tutti legati ad una teoria della malattia mentale e a possibili processi terapeutici/trattamenti.

Quali sono i modelli interpretativi di psicopatologia più ampiamente diffusi?

• Modello psicoanalitico
• Modello cognitivo-comportamentale
• Modello sistemico-relazionale
• Modello umanistico-esperienziale

Modello psicoanalitico

Si è sviluppato a partire dal lavoro di Sigmund Freud a cavallo tra il XIX e il XX secolo. Fu allievo di Charcot che attraverso l’ipnosi curava i sintomi della pazienti isteriche (paralisi del guanto). Freud e Breuer notarono che durante l’ipnosi le pazienti riferivano delle esperienze passate che non ricordavano poi in veglia. Può esserci una relazione tra sintomo e questi ricordi?

Il sintomo, secondo Freud, può essere legato ad una difesa che la psiche mette in atto per salvaguardarsi da paure, traumi o desideri e pulsioni inaccettabili. Dietro a un sintomo ci sono delle dinamiche, dei conflitti che spiegano il sintomo che io vedo, non bisogna rimanere ancorati al sintomo che si vede, ma si deve andare al di sotto e vedere cosa è nascosto da quel sintomo.

Sintomo isterico = esito disfunzionale di un conflitto interno che il paziente non è in grado di risolvere.

Terapia = riportare alla consapevolezza tali ricordi rimossi per eliminare il sintomo.

Prima topica

• Conscio
• Preconscio = zona di passaggio in cui i contenuti inconsci emergono in forma di sogni, lapsus, atti mancati e libere associazioni.
• Inconscio

Attraverso l’analisi di questi elementi è possibile riportare alla luce i conflitti inconsci e liberare il paziente dal sintomo.

Seconda topica

• Io
• Es
• Super-Io

Le pulsioni che l’Io considera inappropriate vengono bloccate attraverso appositi meccanismi di difesa. L’Io media tra mondo pulsionale e mondo esterno. Dalla lotta tra Io ed Es si genera il conflitto e quindi il sintomo. Dal superamento del complesso di Edipo si genera il Super-Io.

Sviluppo psicosessuale

Lo sviluppo psichico del bambino è scandito da fasi collegate al soddisfacimento del proprio piacere (libido).

1. Fase orale (fino al primo anno circa)
2. Fase anale (fino al terzo anno circa)
3. Fase fallica (fino ai sei anni)
4. Fase genitale: si arriva dopo una fase di latenza della libido nella quale si entra con il superamento del complesso di Edipo.

Se questo percorso subisce delle interruzioni può determinare in futuro psicopatologie.

Complesso edipico: il bambino avrebbe pulsioni incestuose verso la madre e di morte verso il padre. Quando si rende conto che il padre è un avversario troppo forte e che la relazione incestuosa è inaccettabile, si identifica col padre e interiorizzando anche divieti e prescrizioni.

Fissazione e regressione: traumi che intervengono durante le diverse fasi psicosessuali possono bloccare il processo di sviluppo e generare disturbi mentali in età adulta.

Meccanismi di difesa

I meccanismi di difesa possono essere considerati degli equivalenti psicologici del sistema immunitario. Quando subiamo un evento traumatico, siamo stressati, dobbiamo fare un esame, si attivano dei meccanismi di difesa in modo automatico, ovvero dei modi di fronteggiare queste situazioni. Prendono in considerazione il conflitto ma lo modificano rendendolo più accettabile.

Sono processi psichici spesso seguiti da una risposta comportamentale che ogni individuo mette in atto più o meno automaticamente quando si trova ad affrontare situazioni particolarmente stressanti e/o si trova a mediare i conflitti generati dallo scontro tra desideri da un lato e proibizioni interne e/o esterne dall’altro.

• Rimozione = è il meccanismo principe alla base di tutte le altre difese. L’individuo sposta dalla coscienza tutti i sentimenti, pensieri, ricordi, paure, desideri che sente come inaccettabili. Si attiva poi il meccanismo di difesa che dà origine al sintomo. Il sintomo viene inteso come formazione di compromesso, a metà strada tra la gratificazione dell’emozione inaccettabile e la rimozione dovuta alla censura interna.
• Proiezione = trasferiamo sentimenti, paure o desideri che abbiamo rimosso ad un’altra persona. La situazione esterna diventa ciò che genera ansia quando essa è in realtà creata dal conflitto interno.
• Formazione reattiva = sostituiamo sentimenti, pensieri e comportamenti inaccettabili nei loro opposti. Alla base della mania (gioia) e della nevrosi ossessiva (atteggiamento controfobico).
• Spostamento = con questo meccanismo spostiamo l’oggetto delle nostre emozioni rimosse su un oggetto meno pericoloso (alla base delle fobie). In psicoterapia, lo spostamento è attivo nel transfert poiché i sentimenti infantili rimossi verso madre e padre vengono trasferiti sul terapeuta (richiesta inconscia di sentirsi amato o paura inconscia di essere punito).

Le correnti che si sono susseguite da Freud in poi hanno messo in discussione diversi aspetti della teoria psicoanalitica classica:

• Eccessivo ancoraggio alla biologia
• Eccessiva enfasi sull’intrapsichico e passaggio alle dinamiche interpersonali (empatia, focus su relazione)

Apporto della teoria dell'attaccamento (modelli operativi interni di Bowlby) e delle neuroscienze.

Punti fondanti trasversali alle diverse correnti:

• Importanza dell’inconscio, dei meccanismi inconsci nella genesi del comportamento e dei sintomi
• Meccanismi di difesa, che si attivano in modo automatico per gestire l’ansia e l’angoscia generate da situazioni esterne e/o intrapsichiche
• Importanza della relazione, soprattutto quelle con le figure di attaccamento primarie
• Conflitto e/o modelli relazionali disfunzionali, che nascono nelle relazioni significative del passato e si riattualizzano nelle relazioni del presente, in modo inconsapevole

Modello cognitivo-comportamentale

Nasce da un approccio che fa riferimento principalmente al comportamentismo per poi nel corso degli anni avvicinarsi anche al cognitivismo.

Comportamentismo: è definito come un approccio basato sulle evidenze e si concentra su aspetti visibili e misurabili della psicopatologia (come si presenta il sintomo?). Il focus centrale è capire quali sono le attuali determinanti di un certo comportamento, modo di essere dell’individuo. La teoria dell’apprendimento è il fondamento della terapia comportamentale. C’è un legame strettissimo tra approccio clinico e teorie del comportamento normale: i comportamenti anomali vengono acquisiti e mantenuti secondo gli stessi principi di quelli normali. Si pone l’accento sulle manifestazioni del comportamento e dei sintomi.

I metodi di trattamento sono specificati con precisione e replicabili, maggiore schematizzazione dei trattamenti, perché si rifanno alla teoria dell’apprendimento e agli aspetti comportamentali, la ricerca valuta gli effetti di tecniche specifiche su problemi specifici. Si va a modificare il comportamento, si induce un cambiamento nell’individuo, iniziando nella seduta e dando dei compiti e delle tecniche per consolidare i cambiamenti nella vita reale. Il comportamento disadattivo è visto come il problema che deve essere cambiato e non come un sintomo di un disturbo sottostante. Il trattamento quindi consiste nell’induzione del cambiamento in seduta, per poi consolidarsi nella vita reale.

Tre filoni principali:

• Controcondizionamento basato sul condizionamento classico di Pavlov
• Gestione delle contingenze basato sul condizionamento operante di Skinner
• Modifiche cognitivo-comportamentali (es. ristrutturazione cognitiva), che costituiscono il ponte tra il comportamentismo e il cognitivismo.

Beck compì degli studi su persone depresse e osservò che i sogni di queste persone contenevano temi molto ampi di difetto, privazione e perdita e che questi temi corrispondevano al pensiero dei pazienti durante le sedute. Nel sogno ci sono dei pensieri che i pazienti consciamente riportavano in seduta, iniziò a cercare di comprendere quale fosse il modello migliore per spiegare la depressione nei pazienti.

Gli aspetti problematici, disfunzionali e clinici relativi ai pensieri, ai comportamenti e alle emozioni sono appresi nello stesso modo con cui si apprendono i pensieri, i comportamenti e le reazioni emotive non problematiche, funzionali e sane.

Lo scopo della terapia cognitivo-comportamentale è quello di sostituire schemi di comportamento, pensiero e reattività emotiva non funzionali con altri adattivi e funzionali.

Uno dei contributi teorici più importanti è quello relativo agli schemi maladattivi di Beck. Essi si sviluppano attraverso esperienze dolorose e difficili vissute durante le prime fasi dello sviluppo e tramite il modellamento e l’identificazione con membri della propria famiglia. Sono composti da una serie di credenze di base che a loro volta generano assunzioni e regole disfunzionali che forniscono interpretazioni negative sul sé, sul futuro e sul mondo esterno: ne consegue un’emozione negativa.

Es. credenza di base: non valgo, regola: se non supero l'esame allora sono un fallito.

L’aspetto emotivo consegue a quello cognitivo: le emozioni sono una conseguenza dei pensieri.

L’attivazione di schemi maladattivi sarebbe in grado di innescare a sua volta l’esordio o la ricaduta di un disturbo mentale. Se i sintomi/disturbi psicopatologici sono frutto di credenze erronee, lo scopo della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è rivedere/riformulare tali convinzioni. Quando lo schema è attivato, l’individuo tende ad utilizzarlo per interpretare in modo negativo situazioni ambigue mettendo in atto degli errori logici (distorsioni cognitive). Le distorsioni cognitive sono delle modalità di pensiero che ci danno una lente di lettura della realtà, del mondo esterno, ci danno una visione distorta su cui si fondano le regole e di conseguenza i comportamenti disadattivi che mettiamo in atto.

Un altro contributo importante fu quello relativo al modello ABC di Ellis per sistematizzare il processo che porta dalla situazione alla risposta emotiva dell’individuo. Un evento (antecedente) attraverso delle credenze (core beliefs) genera delle conseguenze (consequences) comportamentali e/o emozionali. Ciò significa che lavorando sulle credenze è possibile mitigare le conseguenze. Il tipico errore è saltare il passaggio B e credere che la conseguenza/reazione sia necessariamente e ineluttabilmente determinata da A. Il primo obiettivo terapeutico è diventare consapevoli che gli eventi sono filtrati dalle nostre credenze. Comprendere che le conseguenze non sono inevitabili e ineluttabili ma dipendono da come vediamo le cose è la conditio sine qua non per cambiare la valutazione (credenze) e, quindi, incidere sulle conseguenze, mitigarle. A partire da questa intuizione Ellis sviluppa il suo approccio terapeutico.

Terapia razionale emotiva comportamentale

Terapia razionale emotiva comportamentale (REBT): alla base di questa terapia vi sono quelli che Ellis definì come:

• Pensieri/credenze irrazionali, ovvero quelle credenze disfunzionali da cui si generano le emozioni negative.
• Pretese assolute, quelle che iniziano con i devo (must): «tutti devono apprezzare il mio impegno»

Il mancato soddisfacimento delle pretese determina l’attivazione di credenze irrazionali che possono portare a conseguenze negative, come la reazione depressiva.

Questa teoria si basa su un assunto: “le persone non sono disturbate dalle cose in sé, ma dalle opinioni e dai giudizi che si formano su di esse”.

Con la terza ondata si arriva a un ridimensionamento dell'importanza dell’aspetto cognitivo e a un ridimensionamento del meccanicismo (causa-effetto). Mentre le terapie di seconda generazione erano basate su modifica delle credenze, gli interventi di terza generazione enfatizzano la consapevolezza, l’accettazione delle emozioni, la relazione, i valori, la metacognizione.

ACT: acceptance commitment therapy (accettazione emozioni, non identificarsi con i propri pensieri, valori e azioni)

DBT: dialectical behavior therapy, nasce per il trattamento di pazienti borderline (suicidio), importanza alla regolazione delle emozioni.

Modello sistemico-relazionale

Nasce dagli studi sulla comunicazione, in particolare in ambito psicopatologico e psicoterapeutico.

Psicopatologia = riguarda le dinamiche tra i membri della famiglia piuttosto che il singolo componente. È un meccanismo omeostatico per mantenere un equilibrio interno per il funzionamento familiare.

Il sistema famiglia si regge su una serie di regole di interazione. Se le regole diventano ambigue il sistema diventa disorganizzato e i membri della famiglia (uno o più) possono sviluppare dei sintomi per ripristinare l’ordine nella famiglia. Questo sposta l’equilibrio della famiglia verso il membro che presenta i sintomi. Il sintomo è visto come l’esito di relazioni disfunzionali all’interno della famiglia.

Teoria del doppio legame alla base della schizofrenia: comunicazione ambigua tra verbale e non.

I 5 assiomi della comunicazione:

1. Non si può non comunicare
2. Ogni comunicazione, oltre al contenuto (informazione) veicola un aspetto di relazione (coerente, ambigua)
3. La natura di una relazione dipende da come viene punteggiata (pause/interruzioni) la sequenza della comunicazione
4. Gli esseri umani comunicano sia verbalmente che non verbalmente
5. La comunicazione può essere simmetrica o complementare

Modello umanistico-esperienziale

Deriva dalla psicologia umanistica e comprende una serie di approcci terapeutici: terapia centrata sulla persona, analisi transazionale, Gestalt, terapie corporee,