Processi diagnostici

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Indagine di laboratorio

Indagine di laboratorio: procedimento analitico volto ad evidenziare la presenza, a misurare la quantità o definire le caratteristiche morfologiche di un costituente biochimico o di una cellula presente in un determinato materiale biologico, sangue, urine, feci, liquido ascitico, pleurico ed espettorato.

Scopi

Rappresentano un aiuto indispensabile per le diagnosi delle malattie, inoltre consentono:

• Di accertare lo stato di salute attraverso screening, rilevando problemi latenti e fornendo indicazioni sullo stadio e sull’andamento di una patologia.
• Di stimare l’attività di un processo patologico in atto.
• Di misurare gli effetti e le risposte ai trattamenti o dosare alcuni farmaci.

Possono essere richiesti ed effettuati:

• Come analisi singola, es. glicemia, azotemia, potassiemia etc.
• Come raggruppamenti di più esami, es. esame emocromocitometrico, profilo biochimico, valori di coagulazione, sigle specifiche per ogni U.O.
• Come prove funzionali, es. curva da carico del glucosio/troponina.

Ciclo delle indagini di laboratorio e possibili errori

• Una valida definizione di errore in medicina di laboratorio è “qualsiasi difetto durante l’iter diagnostico, dalla prescrizione dell’esame alla sua comunicazione, che possa influenzare in qualsiasi modo la qualità del servizio”.
• La grande maggioranza degli errori in medicina di laboratorio si concentrano nell’attività che precedono, fase preanalitica, 60-70% di errore, o seguono, fase postanalitica, l’analisi dei campioni.
• Il prelievo ematico rappresenta la fase più critica di tutto il processo, come confermato dalla prevalenza delle non idoneità riscontrabili, errori identificativi, campioni non idonei per tipo o quantità, esempio emolisati, insufficienti, coagulati etc.
• La maggior parte degli errori di laboratorio sono determinati da imperizia, negligenza o scarsa osservanza delle corrette procedure.

Prelievo ematico

Il prelievo di sangue a scopo diagnostico può essere effettuato:

• Da una vena, indagini chimico-cliniche.
• Da un capillare, inferiore a 1 ml.
• Da un’arteria, equilibrio acido-base, gas nel sangue.

Prelievo venoso: è la puntura di una vena per raccogliere un quantitativo variabile di sangue. La quantità di sangue può variare in base al tipo di esame da effettuare, al tipo di provetta e alle metodiche di laboratorio.

Fase preanalitica

Fase preanalitica, fase iniziale:

• Preparazione del paziente.
• Scelta del materiale per la raccolta.
• Raccolta del campione biologico.
• Conservazione e trasporto del campione.
• Preparazione del campione all’analisi: centrifugazione, separazione, congelamento, identificazione.

Variabili preanalitiche si distinguono in:

• Variabili biologiche: caratteristiche intrinseche di una persona quali l’età, il genere, il ritmo circadiano, la gravidanza, patologie concomitanti. Esse non possono essere eliminate o controllate, ma devono essere considerate in fase di analisi ed interpretazione dei risultati.
• Variabili legate allo stile di vita e allo stato di salute del paziente: ad esempio dieta o digiuno prolungato, postura o esercizio muscolare, abitudine al fumo, assunzione di farmaci, alcool o caffeina.
• Variabili legate alla tecnica e ai dispositivi utilizzati: come il calibro dell’ago e l’applicazione del laccio emostatico.

Preparazione del paziente

Preparazione del pz: il prelievo dei campioni biologici viene effettuato la mattina, valori basali, dopo 8-12 ore di digiuno. Il digiuno è cruciale per ottenere campioni non lipemici, plasma limpido. Il prelievo ideale deve essere effettuato dopo 15 minuti di assoluto riposo e a posizione seduta. L’esercizio fisico può comportare variazioni di alcuni parametri, CK, mioglobina, elettroliti, glucosio, AST, LAD.

L’ansia che può essere collegata all’attività di prelievo può causare variazioni di alcuni ormoni come la prolattina, esecuzione di due prelievi a 0 e 120 minuti con flebo di fisiologica.

Il prelievo ideale deve essere effettuato e a posizione seduta.

Il passaggio da clinostatismo ad ortostatismo può comportare la variazione fino a 400 mL del volume plasmatico. Tale variazione è importante per alcuni parametri, come l’ematocrito e gli elettroliti. Occorre perciò considerare la differenza tra la situazione del paziente ospedalizzato e il paziente ambulatoriale.

Utilizzo del laccio emostatico o altri mezzi per inturgidire le vene del braccio per agevolare l’effettuazione del prelievo possono causare variazioni importanti di alcuni parametri come l’ematocrito, emoconcentrazione, e la potassiemia, incremento. L’uso del laccio deve essere limitato allo stretto necessario.

Utilizzo del laccio. L’uso prolungato del laccio provoca stasi: l’aumento della pressione idrostatica determina la fuoriuscita di liquidi verso il compartimento extravascolare con un aumento di concentrazione proteica e delle sostanze ad esse legate, ormoni, farmaci, calcio. Evitare di associare alla stasi l’esercizio fisico poiché in tal caso l’incremento del potassio è notevole.

Laccio emostatico

Laccio emostatico: serve a bloccare il ritorno venoso facendo inturgidire le vene.

Può essere in gomma, a forma di tubo cilindrico o di nastro, o può essere in tessuto elasticizzato.

La misurazione di alcuni parametri, albuminemia, elettroliti, emoglobina, tempo di protrombina fibrinogeno etc., può essere influenzata da entità, pressione esercitata dal laccio, e durata, tempo di applicazione del laccio, della stasi.

Non applicare il laccio in presenza di grosse vene, visibili e palpabili o per la determinazione del pH venoso.

Quando necessaria:

• Posizionare il laccio circa 10 cm sopra il sito prescelto.
• Non stringere eccessivamente, il polso arterioso deve essere ancora palpabile.
• Non mantenere il laccio in sede per più di 1-2 minuti, nel caso il laccio può essere rilasciato e riapplicato.

Il laccio va stretto al punto giusto quanto basta per rallentare il flusso di sangue venoso e rendere le vene più turgide, non deve bloccare il flusso arterioso, assicurarsi della presenza del polso a valle del braccio.

Un laccio è troppo stretto quando:

• È impossibile infilare sotto il laccio emostatico anche solo un dito.
• Il paziente avverte dolore.

La venipuntura: sedi

Criteri da rispettare per la scelta del sito d’inserzione

• Scopo e durata della venipuntura.
• Posizione, condizione e decorso della vena.
• Considerazioni patologiche.
• Legge del risparmio venoso.

Prelievo di sangue venoso viene effettuato il prelievo presso le vene superficiali dell’avambraccio: quelle più usate sono le vene della fossa cubitale.

• Vena mediana cubitale decorre al centro dell’avambraccio e si divide in due rami: la cefalica, lato radiale, e la basilica, lato ulnare.
• La vena mediana è preferibile perché è la più superficiale, di buon calibro e generalmente quella che provoca meno dolore alla puntura.
• La vena basilica è meno indicata perché decorre adiacente all’arteria brachiale ed il nervo mediano.

Altri sedi

Il prelievo può essere eseguito anche presso le vene dorsali della mano o dorsali del piede. Si tratta di vene più fragili: l’emostasi deve essere più accurata.

Vene periferiche degli arti inferiori, da evitare per elevato rischio di flebiti e trombosi, soprattutto nei soggetti con diabete o con insufficienza cardiovascolare a causa della ridotta perfusione periferica.

Caviglia, vene centrali, femorale, succlavia, giugulare est. etc., vene della testa, vena epicranica nel neonato, vena del cordone ombelicale, neonato, FAV, fistola artero-venosa.

Prelievo venoso nel pz neonato e nel lattante

Si utilizzano prevalentemente vene di calibro maggiore quali:

• La vena giugulare esterna e la vena femorale.
• La vena ombelicale è utilizzabile in un range di tempo variabile, entro le 72 ore.
• Le vene epicraniche, considerare la consistenza variabile.

Nel paziente pediatrico

Principali sedi:

• Vena sovratrocleare.
• Vena giugulare.
• Arco dorsale della mano e del piede.

Tecnica

• Preparazione del materiale.
• Preparazione dell’ambiente.
• Preparazione del paziente.
• Preparazione dell’operatore.

Materiale

Materiale: DPI, guanti monouso non sterili, occhiali di protezione, telino, antisettico. Poi garze non sterili o batuffolo, laccio emostatico e cerotto. Infine il box per materiale tagliente/rifiuti speciali, o arcella.

Materiale per prelievo: aghi, aghi butterfly, adattatori, camicia, sistema vacutainer, provette.

Il materiale deve essere sterile e monouso al fine di evitare possibili contaminazioni della persona assistita e del campione prelevato.

È raccomandabile usare sistemi chiusi che utilizzano provette sottovuoto.

Sistema vacutainer

Sistema vacutainer: si compone di una camicia monouso, semitrasparente e con un cono filettato all’interno del quale si avvita l’ago oppure l’adattatore LUER, provetta sottovuoto.

La particolarità del sistema è rappresentata dall’ago che dopo l’avvitamento del raccordo o dell’ago, rimane all’interno della camicia.

Quando si spinge l’apposita provetta nella camicia la protezione in gomma dell’ago interno si retrae e la pressione negativa nella provetta permette l’aspirazione e quindi il prelievo del campione ematico.

Provette auto aspiranti

Provette auto aspiranti: le provette sottovuoto auto aspiranti permettono un riempimento predeterminato, volume minimo necessario all’analisi.

L’interno è sterile, le pareti sono costituite in materiale polimerico ad alta resistenza “antirottura”.

Le provette sono identificate attraverso codice colore, norme ISO 9000, e possono contenere additivi, in particolare sostanze anticoagulanti, EDTA, sodio citrato; in questo caso dopo il riempimento è necessario capovolgere la provetta per mescolarne il contenuto.

Tutte le provette vanno miscelate tramite capovolgimento, non scuotimento/agitazione, le raccomandazioni parlano di 4-8 inversioni per provetta.

Si differenziano in base a:

• Alla quantità da aspirare.
• Al tipo di indagine diagnostica da effettuare.
• All’eventuale contenuto di anticoagulante presente.

FLUORUSODI LITI EDTSECC.

Giallo: chimica.

CITRATO EPARI.

Rossa: per genetica o HIV, HCV, quello che a che fare con il siero.

ROO O AHE.

Lilla: emocromo NA.

Viola grande: TSGS prove di compatibilità.

Grigia: usata per i lattati.

Celeste: coagulazione.

Successione delle provette nel prelievo multiplo

Nell’esecuzione di un prelievo multiplo, seguire la seguente successione delle provette:

1. Flaconi per emocoltura.
2. Provette citratate, coagulazione.
3. Provette secche per sieroanalisi.
4. Provette per chimica clinica, litio eparina.
5. Provette con EDTA.
6. Provette con altri additivi, es. fluoruro per glicemia.

Provetta coagulazione

Provetta coagulazione: prima di inserire la camicia nel tubo con l’ago e quindi la provetta con tappo azzurro è buona prassi riempire una provetta aggiuntiva, preferibilmente citratata, che sarà poi eliminata.

L’aria nella prolunga del butterfly può infatti alterare il rapporto corretto tra sangue prelevato e anticoagulante contenuto nella provetta.

Preparazione dell’ambiente, del paziente e dell’operatore

Preparazione dell’ambiente

Preparazione dell’ambiente: garantire la privacy, garantire adeguata illuminazione e spazio per lavorare in sicurezza e fare in modo di porre il contenitore per i rifiuti taglienti nelle vicinanze per lo smaltimento immediato dell’ago.

Preparazione del pz

Preparazione del pz: prima di eseguire il prelievo, l’operatore dovrebbe sempre accertarsi delle condizioni fisiche del paziente, ottenendo informazioni sul digiuno, sull’attività fisica e postura immediatamente precedenti il prelievo, ultimi 60-90 minuti, e sulla condizione emotiva contingente.

• Identificazione del paziente. Indagare eventuali allergie.
• Verificare il rispetto del digiuno, se indicato.
• Spiegare al paziente lo scopo della procedura e fornire le risposte idonee alla situazione, consenso alla procedura sanitaria.
• Rassicurare il paziente per ridurre lo stato d’ansia.
• Informarsi su eventuali preferenze o dubbi espressi dal paziente.
• Preparare la persona assistita facendogli assumere la posizione più adatta per l’esecuzione del prelievo, scoprendo la parte interessata.
• Assicurare la privacy.

Qualora il paziente non sia in condizioni idonee al prelievo, questo deve essere inevitabilmente differito in altra data. Assicurare alla persona assistita una posizione idonea e rispondere al suo bisogno di sicurezza durante tutta la tecnica.

Preparazione dell’operatore

Preparazione dell’operatore: igiene mani, abbigliamento idoneo, indossare i DPI.

Antisepsi cutanea

• Detergere accuratamente la cute utilizzando preferibilmente un batuffolo di ovatta o garza imbevuto clorexidina gluconata, procedendo sempre nello stesso verso onde evitare di rendere vana la detersione.
• Aspettare che la cute sia completamente asciutta, il contatto tra sangue e antisettico potrebbe alterare alcuni valori ematici.

Esecuzione del prelievo venoso

Accertamento infermieristico

Accertamento infermieristico, valutazioni prima dell’inizio della procedura:

• Verifica della prescrizione medica.
• Verifica dell’identità del paziente, attiva e passiva.
• Verifica della presenza di tutto il materiale.
• Verifica della presenza dei DPI.

Accertamento infermieristico, valutazione del sito da pungere:

• Del programma terapeutico del paziente, semplice prelievo? Prelievi ripetuti? Va iniziata anche un’infusione di liquidi?
• Del patrimonio venoso.
• Delle caratteristiche del paziente, ematomi? Paresi? Edemi? Altro?

Valutazione del sito da pungere

• È importante che la vena da pungere presenti un tratto di almeno 1-2 cm di decorso rettilineo e sia ben palpabile.
• Al momento della scelta della vena non considerare quelle presenti in distretti corporei interessati da alterazioni patologiche, come paresi, traumi e fratture, edema e linfedema, suture chirurgiche.
• Le vene vanno valutate alla palpazione con i polpastrelli.
• Esercitarsi a palpare le vene indossando i guanti, al fine di affinare il senso del tatto, cogliere le caratteristiche della vena quali elasticità, durezza, direzione e profondità.

Buon uso delle vene

• Scegliere la vena con la migliore combinazione di grandezza, visibilità, facilità d’inserimento dell’ago.
• Non usare sempre e solo la stessa vena per i prelievi e per le infusioni.
• La rotazione delle sedi rallenta/evita l’indurimento delle vene.

In quale sede effettuare il prelievo?

• Le vene centrali dell’avambraccio, cubitale e cefalica sono le preferibili, in alternativa possono essere utilizzate anche la vena basilica e quelle del dorso del braccio.
• Le vene del polso e della mano sono utilizzabili solo qualora i precedenti siti non siano accessibili, quelle dei piedi rappresentano l’ultima risorsa a causa della maggiore probabilità di complicazioni.

Dove non effettuare prelievi?

• Zone con ampie cicatrici, ustioni o chirurgia.
• Braccio omolaterale ad esito di mastectomia, o in esiti di ictus cerebrale con paresi.
• Siti contigui ad ematoma, trombi, edemi, dispositivi per terapia endovenosa e/o trasfusioni di sangue.

Errori possibili: scambio di pz/provette

• Accertare l’identità del paziente utilizzando l’istruzione operativa specifica e non il numero di stanza o di letto.
• Verifica del nome sulla prescrizione.
• Nelle stanze di degenza con più pz, l’infermiere che effettua il prelievo entra in stanza con solo le provette destinate ad un pz e preleva sempre e solo un pz alla volta.
• Le provette devono essere etichettate prima del prelievo, mai successivamente, preferibilmente mediante sistemi di produzione automatica di etichette.

Dopo il prelievo

• Al termine della procedura eliminare tutto il materiale contaminato dal sangue del paziente, trasferendoli in appositi contenitori di sicurezza idonei per il riconoscimento del tipo di materiale.
• Per nessun motivo l’ago deve essere re-incappucciato, spezzato direttamente dall’operatore!
• Verificare lo stato di salute del paziente, segni di malessere o collasso, o l’insorgenza di eventuali complicazioni.

Modalità operativa prelievo ematico con modalità auto aspirante

L’infermiere:

1. Si assicura della presenza di tutto il materiale occorrente.
2. Raccorda l’ago al sistema vacutainer e prepara le provette nell’apposito porta-provette disponendole in ordine di riempimento corretto.
3. Lavaggio sociale delle mani, o disinfezione con soluzione alcolica.
4. Assicura un ambiente illuminato garantendo la privacy del paziente.
5. Identificazione del paziente, in modo attivo e passivo.
6. Aiuta la persona ad assumere una posizione confortevole in modo tale che la vena sia accessibile.
7. Posiziona telino di protezione.
8. Indossa DPI.
9. Verifica e seleziona il sito più appropriato osservando la superficie cutanea, integrità cutanea, no ematomi.
10. Applica, solo se necessario, il laccio emostatico.