Organizzazione e valutazione della qualità dell’assistenza

Dell'assistenza organizzazione e valutazione qualità

Cenni storici

Regio decreto 16 agosto 1909, n. 615 (regolamento per l’applicazione legge 36/1904, infermieri manicomiali): si riferisce ad una figura di sorvegliante le cui funzioni, presumibilmente, potrebbero essere quella di capoinfermiere.

Regio decreto legge 15 agosto 1925, n. 1832: istituzione scuole convitto per infermiere. Durata biennale con possibilità di istituzione 3^o anno di corso per ottenere il certificato di Abilitazione a Funzioni direttive (AFD) Caposala. Funzioni della caposala: direzione, insegnamento teorico-pratico e controllo e vigilanza sul personale.

Regio decreto 30 settembre 1938, n. 1631: emana le prime disposizioni per il funzionamento dei Servizi Ospedalieri e per la gestione del personale. Il Direttore sanitario ha l'alta sorveglianza sul personale sanitario e di assistenza immediata e ausiliaria. Per ogni divisione ... una caposala diplomata ... ed assicurata l'assistenza prestata da almeno una infermiera diplomata per ogni 30 malati.

D.P.R. 27 marzo 1969, n. 128 e 129: all'interno della Direzione Sanitaria è costituito un ufficio per l’organizzazione dei servizi del personale sanitario, sanitario ausiliario, tecnico ed esecutivo addetto ai servizi sanitari al quale verrà preposto il Capo Servizi Sanitari Ausiliari (= CSSA). Attribuzioni del C.S.S.A: compiti organizzativi e disciplinari sul personale, dipende direttamente dal direttore sanitario e collaborazione per l’aggiornamento culturale e professionale del personale.

Requisiti per l’accesso al ruolo di C.S.S.A: possesso del certificato di abilitazione a funzioni direttive (AFD) e almeno 3 anni di servizio di ruolo in qualità di caposala degli anni '60. Sono istituite, a partire dalla metà, Scuole in ambito universitario per formare personale dirigente per i servizi ospedalieri e di sanità pubblica e insegnante per le Scuole per infermiere, ostetriche, assistenti sanitarie:

• Scuola per Dirigenti dell’Assistenza Infermieristica (DAI) istituita presso Università degli Studi di Roma (con DPR 775/65)
• Scuola per Dirigenti dell’Assistenza Infermieristica presso l'Università Cattolica del Sacro Cuore a Roma, nel 1969
• Scuola Universitaria di Discipline infermieristiche istituita presso l’Università degli Studi di Milano, nel 1974

Con la Legge 833/78 istitutiva del servizio sanitario nazionale si ha il riconoscimento della direzione infermieristica. Il DPR 821/1984, a seguito dell’approvazione dello stato giuridico del personale (DPR 761/79) individua la direzione infermieristica nel profilo professionale di: personale con funzioni didattico-organizzative, posizione funzionale di Operatore Professionale Dirigente (OPD).

Requisiti richiesti per ricoprire la posizione di OPD: diploma di infermiere insegnante e dirigente o dirigente dell’assistenza infermieristica. Funzioni dell’OPD: programma l’utilizzazione del personale, verifica l’espletamento delle attività e collabora alla formulazione di piani operativi.

Istituzione del servizio infermieristico

Il D.Lgs 502/92 sancisce: la titolarità per le Università per quanto riguarda il rilascio dei diplomi e due livelli di formazione: laurea (percorso triennale) e laurea specialistica (biennale). DD.MM 2 aprile 2001 definiscono: le classi delle lauree universitarie delle professioni sanitarie e le classi delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie.

La legge 251/2000 stabilisce: la possibilità di istituire a livello nazionale i Servizi infermieristici con l’attribuzione della funzione di direzione al Responsabile del Servizio. Nella DGR Lombardia n. VII/14049 dell’8 agosto 2003: struttura e funzioni del servizio infermieristico tecnico riabilitativo aziendale.

Legge 10 agosto del 2000, n. 251: Nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario. Possibilità di istituzione del Servizio dell’assistenza infermieristica e ostetrica. Sancisce il principio dell’autonomia professionale e l’implementazione di modelli assistenziali personalizzati.

Requisiti per la Direzione del S.I.T.R.A: appartenenza alle professioni di cui alla legge 251/2000, in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente. In sintesi: dalla struttura organizzativa dell’Ufficio del C.S.S.A. al Servizio Infermieristico, al Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale, si rende evidente il passaggio da una modalità di gestione di tipo burocratico e strumentale ad una di tipo manageriale.

Dirigenza infermieristica: riforme sanitarie in regione Lombardia

LR 23/2015, «Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo»:

• Art. 6: Sono istituite le Agenzie di Tutela della Salute (ATS)
• Art. 7: Sono istituite le Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST)
• Art. 7, comma 8: Specifica che alla direzione sanitaria e/o alla direzione sociosanitaria, secondo le indicazioni della direzione generale, nei settori aziendali polo ospedaliero e rete territoriale afferiscono le professioni sanitarie, ordinate sulla base di una specifica organizzazione, da definire nei piani di organizzazione aziendale (POAS).

Si evidenzia che l’indirizzo della legge 23/2015, non specificando l’unilaterale afferenza alla DS o alla DSS, impone di operare in una logica di stretta relazione funzionale tra le due direzioni all’interno dell’attività di indirizzo e coordinamento propria della Direzione Strategica. Viene confermato il Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo Aziendale (SITRA), quale Unità Operativa Complessa dotata di autonomia gestionale, per la direzione, l’organizzazione e il coordinamento del personale infermieristico, ostetrico, tecnico-sanitario, riabilitativo, di prevenzione e degli operatori di supporto e dell’ambito sociale che operano nell’ASST, in conformità con la pianificazione strategica e gli obiettivi aziendali.

LR 22/2021, modifiche al Titolo I e al Titolo VII della legge regionale 30 dicembre 2009, n. 33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità):

• Art. 6: Sono istituite le Agenzie di Tutela della Salute (ATS)
• Art. 7: Sono istituite le Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST)
• Art. 7, comma 8: Integra, ai settori aziendali polo ospedaliero e polo territoriale afferiscono le professioni sanitarie, ordinate sulla base di una specifica organizzazione, da definire nei Piani di Organizzazione Aziendale.

A tal fine la redazione delle linee guida dei POAS deve prevedere la valorizzazione di tutte le aree delle professioni sanitarie.

Sono componenti della direzione strategica di ATS ed ASST: direttore generale, direttore amministrativo, direttore sanitario e direttore sociosanitario. I Direttori Amministrativo, Sanitario e Sociosanitario coadiuvano alla funzione di programmazione delle attività aziendali e gestione delle risorse; concorrono alla formulazione e consolidamento delle linee strategiche.

Direzione aziendale professioni sanitarie e sociosanitarie

Con l’emanazione delle LG regionali per l’adozione dei Piani di Organizzazione Aziendali Strategici (POAS) del 01.03.2022 (DGR n. XI/6026), viene prevista la Struttura di Direzione Aziendale delle Professioni Sanitarie e Sociosanitarie (DAPSS).

• Afferenza: Direzione Generale (in staff o in line?)
• Funzioni: direzione, gestione e coordinamento del personale infermieristico, ostetrico, tecnico, riabilitativo, di prevenzione, sociale e di supporto
• Titolarità: gestione dei processi trasversali, risorse umane, percorsi assistenziali, sicurezza, ricerca e sviluppo.

L’autonomia organizzativa e professionale dei professionisti afferenti alla DAPSS è un presupposto fondamentale per l’integrazione multidisciplinare/multiprofessionale e permette l’implementazione di funzioni cardine in piena applicazione della LR 22/2021. Tra queste, in particolare:

• Implementazione di nuovi modelli organizzativi a gestione infermieristica e/o delle altre professioni sanitarie (es. degenze di comunità, fast track e gestione dei protocolli di presa in carico anticipata in Pronto Soccorso, la consulenza delle professioni sanitarie, etc.)
• Funzioni Case Management e sviluppo Infermiere di famiglia nell’ambito della cronicità e fragilità della persona.

Struttura di direzione aziendale delle professioni sanitarie e sociosanitarie (DAPSS)

• Polo ospedaliero
• Polo territoriale. Il Direttore DAPSS, titolare di struttura complessa, può avvalersi di un’articolazione di struttura semplice dedicata all’ambito territoriale.

Personale afferente alla DAPSS afferiscono alla DAPSS gli operatori appartenenti a:

• Professioni infermieristica ed ostetrica
• Professioni tecnico-sanitarie *ai sensi del CCNL 2019-2021
• Professioni sanitarie della riabilitazione comparto sanità, sono posti ad esaurimento dal 1 gennaio 2023
• Professioni sanitarie della prevenzione
• Arti ausiliarie delle professioni sanitarie: infermiere generico, infermiere psichiatrico, puericultrice, massofisioterapista, massaggiatore
• Personale di supporto all'assistenza: operatori socio-sanitari, operatori tecnici addetti all'assistenza*, ausiliari specializzati

Classificazione del personale

Nel nuovo CCNL 2018-2021 Comparto Sanità il sistema di classificazione del personale è articolato in cinque aree:

1. Area del personale di supporto
2. Area degli operatori
3. Area degli assistenti
4. Area dei professionisti della salute e dei funzionari
5. Area del personale di elevata qualificazione

Deliberazione giunta regione Lombardia n. XI/6026 del 2022 all’art. 17 bis del D.Lgs n. 502/1992 è stabilito che il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie è l’organizzazione dipartimentale, definito come un’aggregazione di unità operative omogenee, complementari ed affini finalizzata alla razionalizzazione delle risorse attraverso il coordinamento e l’integrazione delle funzioni, e orientata al raggiungimento di obiettivi comuni.

Nel DGR 6026 (POAS) del 2022 possono essere previsti:

• Dipartimenti gestionali: aggregano gerarchicamente e gestionalmente le strutture che vi afferiscono e prevedono l’uso integrato delle risorse.
• Dipartimenti funzionali: aggregano funzionalmente strutture semplici e complesse non omogenee appartenenti a direzioni e/o dipartimenti diversi.
• Dipartimenti funzionali interaziendali: aggregano funzionalmente strutture semplici e complesse appartenenti ad enti diversi, finalizzate alla condivisione di percorsi di cura, collaborazione tra professionisti, uso integrato di risorse, condivisione di modalità formative, etc.
• Strutture complesse: articolazioni aziendali con requisiti funzionali e strutturali di rilevante importanza strategica e organizzativa.
• Strutture semplici: articolazioni aziendali interne alla struttura complessa con gestione di risorse specifiche formalmente attribuite dal Direttore di struttura complessa.

L'assistenza – dove vogliamo andare?

Assicurare un’assistenza personalizzata e di qualità a tutti gli utenti dell’Azienda Ospedaliera ponendo grande attenzione all’umanizzazione nei rapporti con gli assistiti, nel rispetto delle norme etiche e deontologiche, garantendo l’impiego ottimale delle risorse disponibili e l’integrazione delle attività e delle professionalità al fine di favorire il miglioramento continuo della qualità delle cure.

L'assistenza – come vogliamo realizzarla?

• Risposte qualificate orientate ai bisogni assistenziali degli utenti, supportate dalle migliori evidenze scientifiche con i professionisti che operano nel percorso di diagnosi, cura e riabilitazione dei pazienti.
• L’integrazione e di appartenenza all’Azienda diffuso a tutti i livelli dell’organizzazione.
• Lo sviluppo del senso di responsabilità.
• Il costante miglioramento di ogni azione intrapresa, fissando standard di eccellenza.
• Il confronto costruttivo interno ed esterno all’Azienda.
• La gestione appropriata delle risorse disponibili.
• L’utilizzo di strumenti organizzativi, gestionali.
• Avvalersi di un modello organizzativo per obiettivi superando gradualmente il modello per compiti.
• Fare riferimento ad un modello concettuale di assistenza infermieristica.
• Predisporre un piano di inserimento individuale del neoassunto/neoinserito che consideri le competenze dell’operatore.
• Redigere job description.
• Predisporre un piano delle attività specifico delle varie figure sanitarie.
• Predisporre protocolli, procedure e istruzioni che descrivono le responsabilità e le modalità operative di particolari attività (EBN).
• Avvalersi di una documentazione assistenziale che consenta di evidenziare il passaggio delle informazioni tra gli operatori sanitari e garantire la continuità dell’assistenza.

La documentazione clinico assistenziale fornisce completa testimonianza del percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale del paziente.

Modelli organizzativi dell’assistenza infermieristica

Organizzazione: deriva dalla lingua greca antica -organon- attrezzo. Comprende un gruppo di persone formalmente unite per raggiungere uno o più obiettivi comuni. Per organizzazione si intende un sistema di relazioni relativamente stabilizzate, regolate ed orientate ad un fine. È un principio culturale volto a regolamentare i rapporti fra persone, base del meccanismo relazionale che si instaura tra un gruppo di persone formalmente unite per raggiungere uno o più obiettivi comuni.

I modelli organizzativi sono la rappresentazione delle modalità con cui un’organizzazione agisce. I modelli organizzativi tecnici sono caratterizzati da:

• Scomposizione dei processi produttivi in azioni e le azioni in atti tecnici che definiscono la successione guidata più razionale delle varie operazioni elementari da effettuare;
• La definizione delle modalità di decisione per ottimizzare il funzionamento del processo (elevata standardizzazione e bassa discrezionalità);
• Utilizzo delle persone per l’esecuzione di quanto stabilito: persone come esecutori asettici e deresponsabilizzati nei confronti dell’esito finale.

Frederick Winslow Taylor (1856-1915) è considerato il padre della scuola chiamata “Scientific Management”, basata sul principio metodologico One best way (soluzione unica e migliore per risolvere problemi o compiere azioni di qualunque genere). Si basa sullo studio accurato dei singoli movimenti del lavoratore per poter ottimizzare il tempo di lavoro e solo dalla cooperazione tra dirigenza qualificata e operai specializzati è possibile un proficuo rapporto in cui entrambi ottengono vantaggi.

La teoria di Taylor si occupò inizialmente di un ambito prevalentemente produttivo, definendo la sequenza di movimenti di seguito riportata che un gruppo di operai (10-15) effettuava:

• Esatta serie di movimenti che il soggetto applicava;
• Cronometraggio del tempo necessario per ogni movimento ed ipotesi per effettuarlo in modo più veloce;
• Eliminazione dei movimenti lenti e non necessari;
• Stesura e standardizzazione della serie ottimale di movimenti derivati dall’analisi della sequenza esatta;
• Catena di montaggio.

I modelli organizzativi Professionali sono caratterizzati da:

• Professionalità delle persone: “la Forza” è nell’insieme delle competenze e degli atteggiamenti delle persone;
• La professionalità rende la persona capace di scegliere la modalità più adatta e conseguire, nello specifico, il risultato atteso;
• È un modello organizzativo più difficile da gestire ma che ottiene risultati oltremodo significativi rispetto al modello tecnico.

Peter Ferdinand Drucker (1909-2005) è il massimo esponente della nuova teoria del Management by Objectives. Il punto di partenza è la messa in discussione del principio secondo cui l’impresa ha come unico obiettivo il profitto. Esiste una pluralità di obiettivi, concreti e variabili in base alla situazione, che vanno declinati secondo vincoli e scadenze.

Dirigere per obiettivi significa che ogni manager imposta la sua azione attraverso l’individuazione e il perseguimento di obiettivi specifici, concreti e il più possibile quantificabili, realistici e verificabili, contrattati con i suoi superiori e da raggiungere entro un periodo di tempo predeterminato. Il manager sa che sarà valutato dai suoi superiori in base al grado in cui ha raggiunto tali obiettivi.

Ansoff e Brandenburg nel 1971 teorizzano quattro principali modelli di organizzazione aziendale, che si presentano in ordine di complessità crescente: funzionale, divisionale, per progetto, a matrice.

• Funzionale: line, accentramento direzionale, compiti o attività ripetitive, il dipendente ha ruolo di esecutore.
• Divisionale: aziende con più stabilimenti/divisioni, che poi si integrano. Sotto certi aspetti le Aziende Sanitarie si ispirano a questo modello.
• Per progetto: forte motivazione, organizzazione orizzontale (sebbene permanga la line gerarchica). L’insieme è più della somma delle singole parti per il raggiungimento di quell’obiettivo.
• A matrice: adatto ad aziende complesse, valorizzazione delle competenze, sebbene permanga l’organizzazione in line, il dipendente è fortemente motivato e autonomo, insieme al gruppo dove inserito, nella gestione delle attività e nel raggiungimento degli obiettivi.

Modello organizzativo tecnico vs. modello professionale

• Il ruolo è passivo vs. il ruolo è attivo e propositivo.
• Viene richiesto il minimo delle conoscenze vs. la prestazione è idonea se soddisfa un bisogno.
• L’autonomia è limitata vs. autonomia e responsabilità elevate.
• Essenziale è la progettazione del modello vs. essenziale è la gestione del modello.
• Chi progetta l’organizzazione controlla e valuta le persone vs. chi progetta il modello dà solo delle direzioni di marcia.
• Vengono applicate logiche penalizzanti a chi non si adegua vs. logiche incentivanti a chi si distingue.