Introduzione alla bioetica

Bioetica introduzione 12 principi generali di bioetica

La bioetica è una materia interdisciplinare, in quanto è stata studiata in diverse discipline quali: scienze, religione, medicina e filosofia, mettendo in correlazione conoscenze biologiche e valori umani.

La bioetica è una disciplina che nasce negli anni '70 grazie ad un oncologo, Van Rensellear Potter, che per primo ha pubblicato un articolo e successivamente un volume in cui indaga l’accanimento terapeutico, preoccupato del progresso scientifico indiscriminato degli anni '70, cercò di porsi delle domande: esiste un limite e quali sono i principi etici che lo regolamentano?

Questo dibattito venne inaugurato da Potter, in quanto lui per primo nel suo lavoro si è confrontato con le difficoltà del rapporto medico-paziente e con i familiari, quindi si è posto delle questioni etiche: ad esempio, come posso comunicare una diagnosi o una prognosi? Che ruolo hanno i familiari nel processo decisionale? Quando si sta facendo davvero il bene del paziente?

Conoscenze biologiche e valori umani.

Nel suo volume, sottolinea la correlazione tra i due aspetti di questa disciplina: conoscenze biologiche e valori umani.

3

1978 enciclopedia della bioetica

La bioetica è definita come lo studio sistematico della condotta umana nell’area delle scienze della vita e nella cura della salute, esaminata alla luce di valori e principi morali.

Principi fondamentali della bioetica

La bioetica si basa su 4 principi fondamentali:

Beneficenza

Promuovere il bene, nei confronti del paziente e della società ed evitare il male. Non comporta solamente l'astenersi dal danneggiare, ma implica soprattutto l'imperativo di fare attivamente il bene e addirittura di prevenire il male.

In altri termini il ruolo sociale del vero professionista presenta, secondo Gracia, 4 caratteristiche:

• Universalismo: dal professionista ci si aspetta che non faccia favoritismi.
• Specificità di funzione: gli si riconosce autorità solo nel suo compito specifico di intervento e non negli altri.
• Neutralità affettiva: eviterà i sentimenti di amore e di odio, o almeno li controllerà, in modo che non interferiscano nella dinamica della relazione professionale.
• Orientamento verso la collettività: cercare sempre il maggior bene del paziente e pertanto porgere tutto l’aiuto possibile.

Non maleficenza

Non significa semplicemente non arrecare danno (primum non nocere), ma applicare il principio di beneficità in modo completo.

Autonomia

Rispettare i diritti fondamentali dell’uomo incluso quello dell’autodeterminazione.

Su tale principio si fonda l’alleanza tra personale sanitario e paziente ed il consenso ai trattamenti diagnostici e terapeutici. Esige che si rispettino da parte del personale sanitario le richieste del malato formulate in modo libero e informato, rimandando comunque sempre la scelta terapeutica a coloro che hanno la competenza per proporla ed attuarla.

Faden e Beauchamp ritengono che le azioni siano autonome quando soddisfano 3 condizioni:

• Intenzionalità: un’azione gode di intenzionalità quando è voluta in conformità ad un piano.
• Conoscenza: in tal senso se l’azione non è compresa dall’agente, non può essere autonoma.
• Assenza di controllo esterno: assenza di coercizione, di manipolazione e di persuasione.

Il principio di autonomia può essere espresso solo se:

• Il soggetto è maggiorenne; possiede quindi la capacità di agire, ottenuta a 18 anni, oltre che a quella di intendere e volere, ottenuta a 14 anni.
• Il soggetto deve essere orientato nel tempo e nello spazio; deve poter essere in grado di comprendere le conseguenze delle proprie azioni.

Il soggetto minore non esercita il diritto di autodeterminazione, tuttavia, il Codice civile afferma che dai 12 anni in poi il minore deve essere coinvolto nelle scelte per quanto può capire e vuole comprendere. Tale principio è eseguito dai genitori/e o dal tutore legale qualora la capacità di comprendere venga inficiata da malattie.

4

Si evidenzia che non è il paziente che sceglie di fare un trattamento, ma sono coloro che dotati di una competenza per curare che espongono le procedure al paziente al quale spetta la decisione di accettare o rifiutare la cura.

Giustizia

Adempiere all’obbligo di eguaglianza di trattamenti tra i soggetti ovvero considerare tutti i soggetti allo stesso modo a prescindere da età, sesso, razza, religione, cultura, idee politiche.

Riguardo allo stato, di equa distribuzione dei fondi per la sanità e la ricerca. Ciò comporta l’adesione ad alcuni dati oggettivi quali: il valore della vita ed il rispetto di una proporzionalità degli interventi.

Nasce nel momento in cui nel rapporto con il malato si inseriscono le “terze parti” (lo Stato, il Servizio Sanitario, la Direzione dell’Ospedale…).

Si parla pertanto del criterio di giustizia distributiva: esige che si valutino le ricadute, le conseguenze sociali (ossia gli effetti positivi o negativi su terzi) di una decisione clinica presa nell'interesse di un malato e che si ripartiscano equamente i vantaggi e gli svantaggi, i benefici e gli oneri complessivi (attuali e futuri, immediati e a lunga scadenza) provenienti da un'azione inizialmente progettata e realizzata all'interno della diade medico - paziente.

• Macro allocazione: per esempio significa destinare una somma di denaro in ambito sanitario per la ricerca in riferimento ad una determinata patologia.
• Medio allocazione: significa effettuare una distribuzione in denaro in ambito regionale o nelle singole istituzioni.
• Micro allocazione: significa distribuzione delle risorse "al letto del malato".

La bioetica cattolica

La bioetica cattolica rielabora i quattro principi fondamentali e li trasforma nel principio di difesa della vita fisica, nel principio di libertà e responsabilità, nel principio di totalità o principio terapeutico, nel principio di socialità e sussidiarietà. Si tratta pertanto di una rielaborazione alla luce di diversi valori morali, in particolare la tutela della vita corporea e spirituale.

Principio di difesa della vita fisica

La vita corporea, fisica, dell'uomo non rappresenta qualche cosa di estrinseco alla persona, ma rappresenta il valore fondamentale della persona stessa. La vita corporea infatti non esaurisce tutta la ricchezza della persona che è anzitutto, spirito e, perciò, come tale, trascende il corpo stesso e la temporalità. Rispetto alla persona il corpo è coessenziale, ne è l'incarnazione prima, il fondamento unico nel quale e per mezzo del quale la persona si realizza ed entra nel tempo e nello spazio, si esprime e si manifesta, costruisce ed esprime gli altri valori, compresa la libertà, la socialità e compreso il proprio progetto futuro.

Principio di libertà e responsabilità

La libertà deve farsi carico responsabile anzitutto della vita propria e di quella altrui. Per essere liberi bisogna essere vivi, e perciò la vita è condizione, per tutti indispensabile, per l'esercizio della libertà. Non si ha diritto a disporre, in nome della libertà di scelta, della soppressione della vita. Questo principio sancisce l'obbligo morale nel paziente a collaborare alle cure ordinarie e necessarie a salvaguardare la vita e la salute propria e altrui. Tale principio dovrebbe essere delimitato dal principio di sostegno alla vita, che è valore precedente e superiore alla libertà e che limita a sua volta la libertà e la responsabilità del medico.

Il principio di totalità o principio terapeutico

5

Si fonda sul fatto che la corporeità umana è un tutto unitario risultante e di parti distinte e fra loro organicamente e gerarchicamente unificate dall'esistenza unica e personale. Viene in tal modo applicato il principio della inviolabilità della vita, nel momento in cui, per salvare il tutto e la vita stessa del soggetto, si debba incidere anche in maniera mutilante sulla parte dell'organismo. Tale principio esige alcune condizioni per essere applicato: che si tratti di intervento sulla parte malata o che è diretta causa del male, per salvare l'organismo sano; che non vi siano altri modi e mezzi per ovviare alla malattia; che vi sia una possibilità buona e proporzionalmente alta per la riuscita; che vi sia il consenso del paziente.

Il principio di socialità e sussidiarietà

Tale principio impegna ogni singola persona a realizzare se stessa nella partecipazione alla realizzazione del bene dei propri simili. Nel caso della promozione della vita e della salute, ciò comporta che ogni cittadino si impegni a considerare la propria vita e quella altrui non solo come un bene personale, ma anche sociale, e impegna la comunità a promuovere la vita e la salute di ciascuno, a promuovere il bene comune promuovendo il bene di ciascuno. In termini di giustizia sociale il principio obbliga la comunità a garantire a tutti i mezzi per accedere alle cure necessarie, anche a costo di sacrifici.

Rami della bioetica

La bioetica si distingue in:

• Bioetica generale che si occupa delle fondazioni etiche, è il discorso sui valori e sui principi originari dell’etica medica e sulle fonti documentarie della bioetica.
• Bioetica speciale che analizza i grandi problemi, affrontati sempre sotto il profilo generale, tanto sul terreno medico quanto sul terreno biologico: ingegneria genetica, aborto, sperimentazione clinica, ecc. Sono le grandi tematiche che costituiscono le colonne portanti della bioetica sistematica.
• Bioetica clinica o decisionale esamina nel concreto della pratica medica e del caso clinico quali siano i valori in gioco o per quali corrette vie si possa trovare una linea di condotta.

Codice deontologico

In bioetica, come detto in precedenza, non c’è una legge, ma si occupa solo di alcuni argomenti specifici, quali:

• Disposizioni anticipate di trattamento.
• Sperimentazione umana e animale.
• Sperimentazione sulle cellule staminali.
• Procreazione medicalmente assistita.
• Aborto.
• Ingegneria genetica e test genetici.
• Clonazione.
• Biotecnologie.

Il codice deontologico è un codice che si basa su valori e principi etici a cui i medici devono attenersi, in quanto iscritti all’ordine dei medici. Il codice deontologico, quindi, è un codice etico comportamentale obbligatorio per tutte le professioni sanitarie.

L’ultima stesura del codice deontologico è del 2014, è una stesura abbastanza datata (lo si può cercare sul sito del FNOMCeO).

È un codice vincolante per chi è iscritto all’ordine. In esso sono recepite tutte le norme di legge del nostro paese che sono in vigore in un certo momento storico. Dal 2014 ad oggi sono stati apportati dei cambiamenti passo-passo, però non è ancora perfettamente a norma, in quanto si dovrebbe adeguare alle leggi che vengono commutate in Italia.

La violazione del codice deontologico dà diverse sanzioni:

6

• Ammonimento.
• Censura.
• Sospensione.
• Radiazione (espulsione): impossibilità di svolgere la propria attività.

Alla base del codice deontologico ci sono i principi etici.

Nel codice deontologico sono regolamentate varie questioni:

• Il segreto professionale.
• La privacy.
• Tutto il rapporto con il paziente.

Comitato nazionale per la bioetica

Nel 1990 fu istituito il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB), privo di potere legislativo rappresenta l’organismo unico più importante in Italia adibito approfondire problematiche di bioetica particolarmente attuali in un determinato momento storico; dato che le decisioni riguardano vari aspetti, è formato da specialisti di più campi al fine di poter delineare al meglio ogni problematica.

Al Comitato è affidata la funzione di orientare gli strumenti legislativi ed amministrativi volti a definire i criteri da utilizzare nella pratica medica e biologica per tutelare i diritti umani ed evitare gli abusi. Il Comitato ha inoltre il compito di garantire una corretta informazione dell'opinione pubblica sugli aspetti problematici e sulle implicazioni dei trattamenti terapeutici, delle tecniche diagnostiche e dei progressi delle scienze biomediche.

Tra i compiti del Comitato c'è quello di formulare pareri e indicare soluzioni anche ai fini della predisposizione di atti legislativi. I pareri del Comitato offrono un approfondimento tematico e una riflessione sui problemi di natura etica e giuridica che emergono con il progredire delle conoscenze nel campo delle scienze della vita.

Il CNB deve essere super partes dal punto di vista politico e religioso.

• Politico in quanto pur se marginalmente la politica non deve influire.
• Religioso la religione dovrebbe essere esterna a tali tematiche. Tuttavia, per tematiche morali la religione rientra tra le discussioni.

Quindi anche se di norma la bioetica è unica si possono distinguere due filoni:

• Bioetica laica si intende lontano dai principi della religione cattolica.
• Bioetica cattolica parte dall’idea che il valore della vita prevalga su tutto.

Non tutte le tematiche bioetiche sono perfettamente regolamentate, ma possono essere:

• Dotate di leggi specifiche alla quale attenersi, come per la procreazione medicalmente assistita e l’eutanasia (legge 40 del 2004 e codice penale).
• Prive di norme apposite ma comunque regolamentate per riflesso di altre leggi presenti nel codice deontologico o da disquisizioni morali (esempio leggi di tutela dell’embrione nella quale è possibile fare da obiettori); in genere sono tematiche di maggior dibattito.

Comitato etico e il CNB

Sono due organismi differenti:

• Il CNB è unico in Italia e tratta di argomenti senza assurgere a leggi restando comunque il più autorevole in Italia.
• Il Comitato etico tratta solo di sperimentazioni clinico farmacologiche. Esso valuta tutte le sperimentazioni cliniche che sono legate a quel comitato etico.

Svolgono funzioni diverse e non vi sono rapporti gerarchici.

78

Disposizioni anticipate di trattamento

Negli ultimi 50 anni si è parlato di testamento biologico e disposizioni anticipate di trattamento nel tentativo di normare queste disposizioni, senza però giungere a una legge fino al 2017, perché rientravano in campo varie problematiche che non accomunavano tutti i pensieri.

Il testamento biologico nasce con l’idea di mettere al centro l’autonomia del soggetto, tuttavia ciò si scontrava con il dovere del medico di promuovere la salute e non nuocere.

La prima ipotesi riguarda un paziente già malato che facendo un testamento su bene vitae e bene salute sceglie come comportarsi di fronte alla sua malattia.

Legge 219 riguarda invece un soggetto sano, un individuo purché sia maggiorenne e possieda la capacità di intendere e volere può sottoscrivere un testamento biologico.

Le DAT sollevarono varie controversie.

Fin dove può spingersi il principio di autonomia del paziente senza che esso vada a scontrarsi con i compiti e doveri medici ed etici del personale sanitario?

• Il soggetto che scrive un testamento biologico sa effettivamente a priori ciò che vuole sia fatto in una determinata situazione senza che ne sia effettivamente coinvolto? È realmente etico mettere nelle mani di un paziente una decisione spesso drastica sulla propria vita.
• Quando è giusto continuare un trattamento o la dignità personale prende il sopravvento sulle cure, fin dove si tratta di curare il soggetto e quando inizia l’accanimento terapeutico?

Ciascuno di noi che deposita le DAT può nominare anche un fiduciario, qualcuno che conosce il paziente e quindi ha cognizione di ciò che il soggetto pensa e vuole, che funge da garante su fatto che ciò che il paziente ha scritto venga messo in atto.

È quindi importante stabilire anche quale sia il ruolo del medico nelle DAT, nella legge 219 non è prevista l’obiezione di coscienza (il medico si avvale del diritto di non effettuare le volontà del paziente, per motivazioni personali ed etico-culturali, il quale deve quindi rivolgersi a un altro professionista), nel momento in cui il soggetto sottoscrive le DAT, il medico è quindi obbligato ad attenersi alle DAT, la decisione clinica su quello che bisogna fare nei confronti del soggetto spetta comunque al medico che gli propone le varie alternative e decide quale sia il percorso terapeutico migliore da seguire (sempre in linea con le volontà del paziente).

Il medico ha un obbligo nei confronti del paziente di garantire un risultato migliorativo?

No, in quanto possono concorrere anche altre cause (non dovute alla competenza del medico) che portano a complicazioni o a un peggioramento delle condizioni di vita.

L’unico ambito in cui vi è un’obbligazione del risultato migliorativo è la chirurgia estetica.

Il CNB

Il Comitato Nazionale per la Bioetica ha emanato diverse direttive riguardo le questioni relative ai trattamenti di fine vita:

• Luglio 1995 il CNB riconosce il rilievo morale delle direttive anticipate di trattamento, lasciando tuttavia al medico la decisione di scegliere di effettuare o meno tali direttive.

9

• 1996 convenzione del consiglio europeo per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano riguardo all’applicazione della biologia e della medicina.

Art. 9 sancisce che devono essere prese in considerazione le volontà del soggetto espresse nei confronti dell’intervento medico da parte del paziente che, al momen