Infermieristica in area oncologica

Infermieristica clinica in oncologia

Il percorso di cura del pz oncologico

Prestazioni diagnostiche

L’attività diagnostica strumentale viene svolta principalmente dai seguenti servizi:

• Laboratorio analisi cliniche e biochimiche: svolge analisi cliniche e microbiologiche su sangue, urine ed altro materiale biologico.
• Radiologia e Medicina nucleare: si occupano della diagnostica per immagini.
• Servizio aziendale di Anatomia e Istologia patologica: effettua analisi macroscopiche, microscopiche, genetiche e molecolari su cellule, tessuti, organi liquidi biologici umani.

Stadiazione del tumore

Tumore → Un tumore si sviluppa quando le cellule normali iniziano a moltiplicarsi in modo anomalo. Il sistema immunitario dell’organismo riesce normalmente a distruggere tali cellule, ma se ciò non avviene, le cellule continuano a riprodursi fino a formare una massa inizialmente ben localizzata e circoscritta.

Il tumore benigno rimane localizzato nell’organo dove si è sviluppato. Le sue cellule mantengono le stesse capacità e proprietà delle cellule sane presenti in altri organi o nello stesso organo. Sono cellule normali sia dal punto di vista anatomopatologico, che dal punto di vista funzionale.

Le cellule del tumore maligno, al contrario tendono a perdere progressivamente le loro peculiarità, differenziazione, iniziando a moltiplicarsi in modo sregolato e ad espandersi andando a intaccare e compromettere prima l’organo di origine e successivamente quelli vicini, distruggendo la loro struttura. Successivamente iniziano a diffondersi in altri organi distanti dalla sede primitiva. Questo processo, denominato metastatizzazione, rappresenta lo stadio più avanzato della patologia.

La stadiazione del tumore indica lo stato di avanzamento e le caratteristiche principali della malattia e viene determinata in base ad una classificazione internazionale denominata TNM.

I parametri principali che concorrono a questa classificazione sono:

• La grandezza del tumore (T).
• Lo stato dei linfonodi (N).
• La presenza di metastasi (M).

Dal grado di stadiazione deriveranno, oltre che da altri fattori, le scelte terapeutiche e la prognosi associata.

Tumorboard provinciale

Tumorboard provinciale (this is unit) → equipe con diversi specialisti, che si incontrano settimanalmente e affrontano i casi più complessi definendone il percorso terapeutico.

L’obiettivo della discussione multidisciplinare è quello di avere una visione equilibrata e completa della situazione clinica del paziente. La partecipazione di tutti gli specialisti coinvolti nella cura di un determinato tumore, permette di scegliere la terapia più idonea per il paziente oncologico.

Due tipi di terapie

I pz possono andare incontro a:

• Terapia non chirurgica.
• Terapia chirurgica.

L’intervento chirurgico è nella maggior parte dei casi il primo passo per curare il tumore. In caso di diagnosi precoce e in presenza di una massa tumorale sufficientemente piccola e circoscritta, l’intervento potrebbe essere sufficiente da solo a guarire il cancro. In altri casi occorre affiancare la chemioterapia e/o la radioterapia per eliminare le cellule tumorali che si sono eventualmente diffuse intorno al tumore o in altre parti del corpo, attraverso il sangue e il circolo linfatico.

La verifica di questa eventualità avviene in genere attraverso l’asportazione dei linfonodi adiacenti al tumore, che vengono esaminati al microscopio, talvolta anche durante l’intervento stesso.

La radioterapia

La terapia non chirurgica è una terapia medica → che consiste nell’uso di radiazioni ad alta energia, radiazioni ionizzanti, per distruggere le cellule tumorali cercando di preservare il più possibile le cellule sane. La radioterapia può avere scopi diversi, curativo, profilattico e palliativo, e può determinare degli effetti collaterali, che possono variare da persona a persona e dalla zona irradiata. Alcuni pazienti possono avvertire degli effetti solo in maniera lieve e transitoria, altri in modo più severo e prolungato.

Vari tipi di radioterapia:

La radioterapia ha diverse finalità:

Ruolo dell’infermiere nella radioterapia

• Educativo → informare la persona assistita circa modalità di esecuzione della seduta radioterapica e dei possibili effetti collaterali.
• Assistenza pre-procedura → somministrazione di terapia volta a lenire possibili effetti collaterali quali nausea o agitazione.
• Assistenza post-procedura → saper riconoscere l’insorgenza di effetti collaterali e monitoraggio zona irradiata.

Il ruolo dell’infermiere è anche riconoscere gli effetti collaterali variabili in relazione a natura della neoplasia, tumore solido o leucemia, sede di trattamento, dose irradiata, durata del trattamento, caratteristiche intrinseche del pz.

Effetti collaterali di irradiazione testa e collo

• Mucosite e stomatite.
• Xerostomia, secchezza del cavo orale.
• Inappetenza.
• Infezioni cavo orale.
• Cambiamento della percezione del gusto, digeusia.
• Raucedine o afonia.
• Alopecia.
• Dolore.

Effetti collaterali di irradiazione del torace

• Difficoltà alla deglutizione.
• Nausea ed emesi.
• Dolore.
• Perdita di peso.
• Dolore.

Effetti collaterali di irradiazione addome e pelvi

• Nausea e vomito.
• Diarrea.
• Alterazione sfera sessuale.
• Dolore.

Effetti collaterali di irradiazione della mammella

• Alterazioni cutanee.
• Sensazione di “tensione mammaria”.
• Aumentata consistenza.
• Dolore.

Chemioterapia

Chemioterapia → La chemioterapia è una terapia medica rivolta principalmente a colpire tumori solidi ed ematologici e consiste nella somministrazione di farmaci detti citotossici o antiblastici che sono impegnati nella distruzione delle cellule tumorali. Nella chemioterapia esistono varie tipologie di farmaci impiegabili, ma la scelta dipende essenzialmente dal tipo di paziente:

• Età.
• Condizioni cliniche generali.

E dal tipo del tumore:

• Stadio.
• Caratteristiche biologiche, valutate per mezzo dell’esame istologico.

I farmaci chemioterapici agiscono con lo scopo di impedire la crescita e lo sviluppo delle cellule tumorali; attraverso il circolo ematico raggiungono le cellule tumorali in tutto il corpo e ne causano la morte. Al tempo stesso però colpiscono anche una parte di cellule sane producendo degli effetti spiacevoli per il paziente che per la maggior parte scompaiono a fine trattamento.

Alcuni organi e tessuti come il midollo osseo, la mucosa orale, la mucosa gastrointestinale, la cute e i follicoli piliferi sono più sensibili all’azione chemioterapica, in quanto costituiti da cellule coinvolte in un processo attivo di replicazione. Lo schema di trattamento chemioterapico prevede generalmente dei cicli di terapia ai quali seguono dei periodi di riposo per permettere all’organismo di riparare gli effetti collaterali causati dalla terapia stessa.

Scopi della chemioterapia

• Guarire la malattia, ovvero indurre la morte di tutte le cellule tumorali.
• Ridurre il volume del tumore, ad esempio prima di un intervento chirurgico, per facilitare l’asportazione della massa.
• Rallentare la progressione della malattia per prolungare la sopravvivenza del paziente cercando di assicurargli una buona qualità di vita nel caso in cui né l’intervento né la guarigione siano possibili.
• Ridurre i casi di recidiva, ovvero andare a distruggere quelle eventuali cellule tumorali residue dopo un ciclo di radioterapia od un intervento chirurgico.

Nel caso in cui la chemioterapia venga attuata prima di un intervento chirurgico si parla di terapia neoadiuvante, ovvero con lo scopo di ridurre il volume della massa tumorale e facilitarne la rimozione chirurgica. Quando viene somministrata post intervento per ridurre i rischi di comparsa di recidiva si parla di terapia adiuvante. La chemioterapia può inoltre essere associata ad altri tipi di trattamento come la radioterapia, in questo caso parliamo di chemioradioterapia.

Il ruolo dell’infermiere nella chemioterapia

È noto che alcuni antineoplastici o antiblastici, farmaci usati nella chemioterapia delle neoplasie maligne, possono determinare importanti effetti tossici. Anche se questi si manifestano soprattutto sui pz, gli antiblastici sono considerati farmaci potenzialmente pericolosi anche per gli operatori sanitari che li manipolano e per tutti i soggetti ---….. cedi

Contaminazione accidentale del personale

• Contaminazione dei guanti e/o della cute - Rimuovere i guanti e gettarli nei contenitori per rifiuti contaminati da antiblastici, lavare le mani con abbondante acqua corrente e sapone. In caso di lesioni cutanee andare in pronto soccorso per effettuare la denuncia di infortunio e attivare i controlli necessari del dermatologo.
• Contaminazione del camice o di altro mezzo di protezione - Sostituire il dispositivo di protezione contaminato ed eliminarlo nei contenitori per antiblastici. Sostituire eventuali indumenti personali inquinati.
• Contaminazione dell’occhio - Procedere all’immediato lavaggio dell’occhio con acqua corrente o fisiologica per almeno 15 minuti e andare in pronto soccorso per effettuare la denuncia di infortunio e attivare i controlli necessari dell’oculista.

Puntura accidentale in caso di puntura accidentale della cute con aghi contaminati da un farmaco antiblastico. Favorire il sanguinamento per eliminare le eventuali piccole quantità di farmaco inoculato, lavare accuratamente la cute con acqua corrente e sapone, andare in pronto soccorso per effettuare la denuncia di infortunio e attivare i controlli necessari del dermatologo se la lesione è significativa.

Informare ed educare

• Durata del ciclo chemioterapico e, giornalmente, delle somministrazioni dei singoli farmaci.
• Effetti collaterali attesi, imparare a riconoscerli per riferirli.
• Effetti avversi, attenzione alla componente ansiogena dell’informazione.
• Modalità di prevenzione degli effetti collaterali, dieta, igiene del cavo orale, movimento...
• Comunicazione costante con l’equipe.

Il controllo della prescrizione

Utilizzo del sistema Oncosys:

• Peso, altezza e superficie corporea.
• Medico A.
• Farmacista A.
• Allestitore-farmacista B.
• Medico B.
• Infermiere A.
• Infermiere B.
• Controllo al letto della persona assistita.

Somministrazione della chemioterapia

• Giusto paziente.
• Giusto farmaco.
• Giusta via di somministrazione, per es. EV.
• Giusto accesso venoso.
• Rilevazione parametri vitali, TC, PA, FC, SpO2, FR, peso corporeo, diuresi.
• Valutare necessità di monitoraggio emodinamico continuo.
• Premedicazione, antinausea, cortisonici...
• Somministrazione farmaco chemioterapico.
• Monitoraggio effetti collaterali/avversi, precoci o tardivi, locali o sistemici.

Le vie di somministrazione

• La via endovenosa, la più frequente.
• La via orale, attraverso capsule o compresse.
• La via intramuscolare.
• La via sottocutanea.
• In casi più rari la via intratecale, attraverso il fluido cerebro, intracavitaria, all’interno di una cavità dell’organismo o di un organo come ad esempio la vescica, il torace, l’addome, intrarteriosa, per mezzo di una cannula posizionata all’interno di un’arteria che irrora il tumore, topica, cutanea per alcuni tipi di tumori della pelle.

Reazioni locali nella somministrazione chemioterapia

Somministrazione chemioterapia →

• Infiltrazione → Passaggio di soluzioni/farmaci non vescicanti nei tessuti circostanti che generalmente non causa necrosi tissutale ma può risultare in lesioni long-term a causa della reazione infiammatoria o della compressione dei tessuti circostanti, sindrome compartimentale.
• Stravaso → Passaggio di soluzioni/farmaci vescicanti nei tessuti circostanti che richiede intervento immediato per la prevenzione di danni ai tessuti, dal flittene alla necrosi.
• Infiltrazione → Infiammazione locale ad un agente che si manifesta con un rossore che generalmente segue il percorso della vena coinvolta, non accompagnata da dolore. L’infiammazione determina il rilascio di istamina e appare generalmente come un rash accompagnato da prurito. Compare in 30-60 minuti dall’infusione e sparisce generalmente in 45 minuti. Risponde bene all’applicazione di steroide per via topica.
• Stravaso → Causa danno tissutale per diversi motivi:

• DNA-binding, es. Doxorubicina, si legano agli acidi nucleici del DNA causando morte cellulare e ritornando così nel tessuto circostante.
• Non-DNA binding, es. Alcaloidi della vinca, metabolizzati più facilmente.
• Concentrazione e quantità di soluzione nel tessuto.
• Sito dello stravaso.
• Fattori legati al paziente, età, comorbidità...

È una complicanza facilmente identificabile ma generalmente poco diagnosticata, poco trattata e poco segnalata. La sua incidenza si stima fra lo 0,5% e il 6% nella somministrazione di tutte le sostanze citotossiche. I dispositivi vascolari ad accesso centrale ne hanno diminuito l’incidenza, che resta però alta nell’utilizzo di PAC. Nonostante la bassa incidenza, la severità delle lesioni resta molto alta a causa della diagnosi ritardata. L’identificazione e il trattamento precoci risultano cruciali per evitare gravi conseguenze, che includono:

• Comparsa di flitteni, 1-2 settimane dopo lo stravaso.
• Desquamazione, circa 2 settimane dopo lo stravaso.
• Necrosi tissutale, 2-3 settimana dopo lo stravaso.
• Danno a tendini, nervi e articolazioni.
• Danno sensoriale e funzionale dell’area colpita.
• Perdita dell’arto, o dei tessuti della zona pettorale in caso di stravaso da PAC.

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Come prevenire?

• Identificazione dei pz a rischio.
• Utilizzo dei corretti devices → accesso periferico o centrale.
• Sito di inserzione del device → preferire vene di grosso calibro, evitare le articolazioni.
• Preferibilmente somministrare prima i farmaci vescicanti.
• Monitoraggio del sito e cura del device.

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Al termine della somministrazione della chemioterapia bisogna smaltirla correttamente, monitorare il pz, rilevare i parametri vitali, eventuale terapia ancillare e idratazione EV.

Controlli periodici

Controlli periodici → Il follow-up è la fase successiva all’intervento chirurgico e alle terapie adiuvanti adottate. Il follow-up consiste in un insieme di visite ed esami eseguiti periodicamente che permettono, in caso di ricaduta, di poter agire tempestivamente. Di norma questi controlli durano fino a cinque anni dopo l’intervento, superato il quale il rischio di recidiva si abbassa notevolmente.

Gestione accessi vascolari in oncologia

In relazione alla sede

• Periferici → catetere la cui parte terminale si localizzi in qualunque vaso tributario della vena cava superiore o inferiore.
• Centrali → catetere la cui parte terminale si localizzi in prossimità della giunzione atrio-cavale o in vena cava inferiore.

In relazione al tempo di permanenza

• A breve termine, fino a 30 giorni di utilizzo:
  • Cannule periferiche, 48-96 ore.
  • CVC non tunnellizzati, max 30 giorni.
• A medio/lungo termine, oltre i 30 giorni di utilizzo:
  • Cateteri “Midline”.
  • PICC.
  • CVC tunnellizzati, tipo Groshong.
  • CVC non tunnellizzati.
  • PORT A CATH o PORT brachiale.

Scelta appropriata del dispositivo vascolare

La scelta appropriata del dispositivo vascolare deve considerare:

• Sicurezza del paziente.
• Efficacia clinica del dispositivo.
• Costo-efficacia della scelta.
• Riduzione dei tempi di cura.
• Miglior compliance del soggetto.

Vanno considerati anche i seguenti fattori:

• Correlati al paziente: età, neoplasia primaria ed eventuali altre sedi di malattia, performance, status, comorbilità, allergie, preferenze del paziente, presenza/assenza di caregiver.
• Correlati al patrimonio venoso periferico: disponibilità o meno di ambedue gli arti superiori, vene fragili o di piccolo calibro.
• Correlati alla terapia: durata della terapia, frequenza delle somministrazioni, protocollo di terapia, intento terapeutico, caratteristiche in termini di pH e osmolarità delle terapie, valutazione del potenziale danno in caso di stravaso.

Accessi venosi periferici

1. Aghi cannula, Venflon

AGHI CANULA (VENFLON) → 75% degli accessi vascolari ospedalieri è costituito da aghi-cannula.

Caratteristiche:

• Catetere a punta aperta.
• Calibro piccolo.
• Lunghezza 3-5 cm.
• Teflon, Poliuretano.
• Durata 3-5 gg.
• Per infusioni continue/intermittenti.
• Basso costo.
• Facile inserzione.

Un tempo la sostituzione dei cateteri periferici tipo venflon era routinaria e veniva effettuata ogni 72 ore. Le indicazioni attuali, revisione Cochrane agosto 2015, sono quelle di lasciare in sede i dispositivi più a lungo a patto che si possa ispezionarne il sito di inserzione grazie a medicazioni trasparenti semipermeabili, fino a parere contrario del clinico, che in questo caso è l’infermiere.

2. Power Glide

• PUR, poliuretano.
• Lunghezza 8-10 cm.
• Durata 29 giorni.
• Possibilità infusione MDC.
• Posizionamento ecoguidato.
• Campo sterile.
• Medicazione settimanale, vd. PICC.

3. Midline

• Cateteri a medio termine, per uso discontinuo o continuo.
• Cateteri in silicone o in PUR, massima biocompatibilità.
• Lunghezza 15-25 cm.
• Inseriti per tecnica ecoguidata.
• Estremità: in vena ascellare.
• Diametro: 3-4-5 french.
• NO mdc!

Indicazioni:

• Qualsiasi trattamento endovenoso previsto per più di 6 giorni, soprattutto nei pz con scarso patrimonio venoso periferico.
• Terapie antibiotiche prolungate per gravi infezioni, endocarditi, osteomieliti...
• Terapie cardiologiche “salvavita” per periodi prolungati (cardi