Infermieristica di emergenza territoriale

Il modello concettuale emergenza-urgenza

Si parla di emergenza sanitaria se sono necessari interventi immediati (entro pochi minuti) per sostenere o ripristinare i parametri vitali di una persona vittima di patologie o condizioni avverse improvvise che possono mettere in pericolo di vita o causare danni permanenti.

Urgenza sanitaria

Si parla di urgenza sanitaria se sono necessari interventi pronti, entro alcune ore, ma non immediati. In emergenza-urgenza sono necessarie la tempestività degli interventi ed un'adeguata qualità degli stessi.

Evitare di perdere tempo con interventi inutili o scarsamente efficaci e praticare nel più breve tempo possibile gli interventi utili, seguendo un ordine di priorità basato sulla loro efficacia. Per attuare quanto detto è necessario fare riferimento a linee guida di valutazione/azione ben definite.

Un paziente si definisce "critico" quando presenta una o più alterazioni d'organo che necessitano una correzione in tempi più o meno brevi per evitare un peggioramento clinico che potrebbe degenerare sino all'arresto cardio-respiratorio.

Sistemi di classificazione e categorizzazione

GCS Glasgow Coma Scale

La scala del coma di Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) è il punteggio (minimo 3 – massimo 15) di valutazione dello stato di coscienza, e quindi della gravità del coma, internazionalmente nota e riconosciuta. La caratteristica più evidente di un danno cerebrale è l'alterazione dello stato di coscienza, ma è anche vero che non sempre un'alterazione della coscienza corrisponde fedelmente all'entità del danno anatomico. La valutazione dello stato di coscienza di un paziente è importante non solo come indice di gravità di un danno cerebrale, ma le variazioni che si manifestano possono essere ottimi indici per valutare l'andamento della funzione cerebrale. Essa dà la possibilità di definire in termini descrittivi tipi di coma diversi senza far riferimento a supposti danni anatomici. La sua semplicità d'uso, permette l'impiego anche da parte di personale non specializzato e la possibilità di consentire un linguaggio comune fra sanitari, aspetto particolarmente importante nel periodo che intercorre fra il primo soccorso ed il definitivo ricovero del malato in un centro specialistico, fase nella quale una sistematica valutazione dello score e delle sue variazioni fornisce un attendibile monitoraggio dell'evoluzione delle condizioni cliniche. Quindi è un sistema di valutazione utile non solo in ambiente ospedaliero ma anche in sede extraospedaliera.

Il GCS prevede la valutazione combinata delle risposte oculari, verbali e motorie. Ad ognuna di esse corrisponde un punteggio, la cui somma rappresenta lo score, vale a dire il livello di coscienza del paziente. Lo score risulta dalla somma delle migliori risposte oculari, verbali e motorie ottenute. Va precisato che le risposte motorie devono essere ricercate nell'arto superiore.

• Apertura degli occhi:
  • Spontanea (punti 4): il paziente mantiene spontaneamente gli occhi aperti. Eventuali lesioni a carico degli occhi o dei tessuti periorbitari che rendessero impossibile l'apertura degli occhi, renderebbero inattendibile l'esito del test e quindi l'assegnazione dello score.
  • Agli stimoli verbali (punti 3): il paziente ha gli occhi chiusi e li apre in risposta ad una richiesta specifica dell'operatore (esempio: Apra gli occhi). In caso di un primo esito negativo, ripetere la richiesta aumentando il tono di voce.
  • Al dolore (punti 2): se il paziente non apre gli occhi in seguito allo stimolo verbale, si esercita uno stimolo doloroso e si osserva se li apre in conseguenza dello stesso. Ciò deve essere ricercato con uno stimolo doloroso applicato sugli arti (letto ungueale).
  • Nessuna (punti 1): il paziente non reagisce affatto, non apre gli occhi a nessuno stimolo.
• Risposta verbale
  • Orientata, appropriata (punti 5): il paziente è sveglio ed orientato, ricorda i propri dati anagrafici, il luogo in cui si trova, la data del giorno.
  • Confusa (punti 4): il paziente può essere attento e rispondere discorsivamente, ma le risposte indicano vari gradi di disorientamento e confusione.
  • Parole inappropriate (punti 3): il paziente pronuncia parole di senso compiuto che però non hanno alcuna relazione con le domande poste dall'operatore; si tratta spesso di poche parole ripetitive (ad esempio chiama di continuo un nome).
  • Suoni incomprensibili (punti 2): il paziente emette mugolii, grugniti o lamenti senza alcuna parola riconoscibile.
  • Nessuna (punti 1): le stimolazioni, anche ripetute, non provocano nessuna risposta.
• Risposta motoria
  • Obbedisce al comando (punti 6): il paziente viene invitato ad eseguire un ordine semplice, come ad esempio stringere o sollevare le dita di una mano oppure protrudere la lingua. In caso di mancata risposta al comando, è necessario applicare uno stimolo doloroso secondo le modalità più sopra definite; qualora fossero evidenziati segni di lato, ai fini del punteggio del GCS andrà preso in considerazione il lato che offrirà la risposta migliore.
  • Localizza il dolore (punti 5): il paziente identifica e cerca di allontanare la fonte del dolore, ad esempio afferrando la mano dell'operatore.
  • Retrae al dolore (punti 4): il paziente cerca di sottrarsi alla fonte del dolore, ad esempio provando a scostarsene, ma senza localizzare la fonte del dolore stesso.
  • Flette al dolore (punti 3): il paziente assume una postura in flessione anomala che spesso riveste carattere di spasticità (gomito ed avambraccio contro il tronco). Tale risposta è identificabile come postura di decorticazione.
  • Estende al dolore (punti 2): il paziente estende un arto con movimento generalmente in intra-rotazione. Tale risposta è identificabile come postura di decerebrazione.
  • Nessuna (punti 1): le stimolazioni, anche ripetute, non provocano alcuna risposta.

RTS Revised Trauma Score

Il RTS si basa sulla combinazione del punteggio del GCS con quello derivante dalla valutazione della pressione sistolica e della frequenza respiratoria.

CPSS Cincinnati Prehospital Stroke Scale

Il Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) è una scala di valutazione medica che serve per diagnosticare la presenza di ictus nei pazienti. Considera i tre aspetti di valutazione della scala:

• Mimica facciale: fare in modo che il paziente sorrida o mostri i denti; è normale la situazione se entrambi i lati del viso si muovono allo stesso modo, è anormale la situazione quando un lato del viso si muove in modo diverso dall'altro.
• Spostamento delle braccia: invitare il paziente a chiudere gli occhi e sollevare le braccia; è normale la situazione se tutte e due gli arti si muovono allo stesso modo, è anormale quando un arto cade o si muove in modo diverso dall'altro.
• Linguaggio: mettere in condizione il paziente di pronunciare una frase; è normale la situazione se il paziente pronuncia in modo corretto la frase, è anormale se il paziente sbaglia le parole, non le pronuncia bene o proprio non riesce a parlare.

ISS Injury Severity Score

La Abbreviated Injury Scale (AIS) è un sistema di punteggio globale di gravità basato su aspetti anatomici che classifica ogni lesione presente in una determinata regione del corpo a seconda della sua gravità relativa su una scala ordinale di sei punti:

• Minore
• Moderato
• Severo
• Grave
• Critico
• Massimo (attualmente non curabile).

L'ISS si basa sull' Abbreviated Injury Scale (AIS). Per calcolare l'ISS di una persona ferita, il corpo è diviso in sei regioni. Queste regioni corporee sono:

• Testa o collo - compreso il rachide cervicale
• Faccia - compreso lo scheletro del volto, naso, bocca, occhi e orecchie
• Torace - compresa la colonna vertebrale toracica e diaframma
• Addome e regione pelvica - compresi gli organi addominali e la colonna vertebrale lombare
• Le estremità o cingolo pelvico - compreso lo scheletro pelvico
• Area esterna

Per calcolare il punteggio ISS, è necessario prendere il più alto codice di gravità AIS in ciascuna delle tre regioni corporee più gravemente ferite, elevare al quadrato ogni codice AIS e sommare i tre numeri elevati al quadrato. (ISS = A² + B² + C² dove A, B, C sono i punteggi AIS delle tre regioni corporee più lesionate). I punteggi ISS variano da 1 a 75. Se uno dei tre punteggi è un 6, il punteggio totale viene automaticamente impostato a 75.

Un trauma maggiore, o politrauma, viene definito come un trauma con ISS superiore a 15.

Principi e filosofia del sistema d'emergenza

Il modello integrato (intra ed extra): in Italia il Sistema di Emergenza Sanitaria è regolato da un Atto di Intesa tra Stato e Regioni che prevede l'erogazione del Servizio attraverso il numero unico "118". Il complesso Modello Organizzativo fa riferimento ad un Sistema Integrato Ospedale-Territorio ed è articolato nelle due Fasi, strettamente interrelate, dell'Allarme Sanitario e della Risposta Sanitaria adeguata all'Evento.

Modello organizzativo

Il Modello prevede principalmente quattro tipi di Strutture:

• La Centrale Operativa che raccoglie tutte le Richieste di Soccorso per le Emergenze/Urgenze Sanitarie provenienti dai Cittadini o da Strutture a qualsiasi titolo dedicate all'Emergenza. La Centrale Operativa gestisce gli Interventi coordinando le Risorse mobili e stanziali ed individuando le Strutture Sanitarie più idonee, per dotazioni e competenza territoriale, a "servire" l'Evento. La Centrale Operativa si raccorda inoltre con la Prefettura e con le Centrali Operative della Protezione Civile, dei Carabinieri, della Polizia nonché con tutte le altre Strutture dedicate all'Emergenza.
• I Pronto Soccorso Ospedalieri, dotati delle tecnologie basilari per la presa in carico del Paziente e l'avvio del primo accertamento diagnostico, clinico e strumentale. Tali Strutture si occupano quindi di stabilizzare il Paziente eventualmente avviandolo, in tempi brevi, verso le Strutture/Reparti di Alta Specialità.
• I Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) di I e II Livello che rappresentano il Modello Organizzativo multidisciplinare con l'obiettivo di integrare, dal punto di vista funzionale, le Divisioni ed i Servizi Sanitari atti ad affrontare i problemi diagnostici e terapeutici dei Cittadini in situazione di Emergenza e/o Urgenza Sanitaria. Il DEA costituisce il collegamento funzionale nell'ambito del bacino di utenza e nel territorio di competenza fra i Presidi territoriali ed i Servizi e le Divisioni dell'Ospedale di riferimento. In un tale contesto la Tecnologia consente di utilizzare tutti gli spazi di ottimizzazione offerti dalla evidente necessità di Coordinamento, Gestione e Monitoraggio, finalizzati soprattutto al miglioramento continuo dei processi così come delle procedure operative. La Tecnologia è quindi lo strumento fondamentale atto a garantire il necessario livello di integrazione e cooperazione fra i Soggetti coinvolti. La Rete delle Comunicazioni e l'Integrazione fra i Sistemi rivestono un ruolo di primo piano in un contesto in cui è evidentemente strategico, ai fini dell'efficienza dell'Intervento, connettere i Centri Operativi, garantire un controllo capillare su tutto il territorio interessato dall'Evento ed assicurare la gestione integrata della singola Emergenza.

• Tecnologie di Telecomunicazioni
• Tecnologie di Radiocomunicazioni
• Sistema di Locazione Satellitare
• Sistemi di Telemedicina
• Sistemi per la Gestione del Pronto Soccorso Ospedaliero

Scoop and run vs stay and play

Le filosofie operative principali in emergenza territoriale sono quella denominata "Scoop and Run" e quella definita "Stay and Play". Lo Scoop and Run prevede di effettuare pochissime manovre essenziali sul campo, caricare sul mezzo di soccorso e recarsi velocemente verso l'ospedale.

Nello Stay and Play invece, il personale preospedaliero stabilizza il paziente sul campo, effettua tutte le manovre e le indagini possibili, e poi si dirige verso l'ospedale. Possiamo definire che la migliore filosofia di soccorso è quella che si adatta alle necessità del paziente, potendo portare l'ospedale dal paziente, prima del paziente in ospedale: in alcune situazioni è utile spendere tempo sul posto per effettuare manovre realmente salvavita ed utili (intubazione tracheale, analgesia, infusioni rapide ed efficaci, decompressione pleurica, immobilizzazione etc.). In altre situazioni ove l'ospedale fornisce supporti vitali (sala operatoria, trasfusioni etc.), la rapidità di raggiungimento dell'ospedale, senza tralasciare le manovre vitali, riveste grande importanza, utilizzando comunque il mezzo di soccorso come luogo di lavoro e trattamento sanitario, e non solo di trasporto.

Organizzazione sistema emergenza

Il DPR del 27/03/1992 (atto di indirizzo e coordinamento alle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza) ha affidato alle regioni il compito di organizzare le attività di assistenza per le urgenze/emergenze sanitarie al fine di garantirne l'uniformità su tutto il territorio nazionale e il coordinamento fra soccorso territoriale e ospedali. Il DPR ha stabilito che le attività siano articolate in due ambiti: il sistema di allarme sanitario e il sistema di accettazione e di emergenza sanitaria ospedaliero.

Il sistema di allarme sanitario è assicurato da una centrale operativa, cui fa riferimento il numero unico telefonico nazionale "118" al quale affluiscono tutte le richieste di intervento per emergenza sanitaria, che garantisce il coordinamento di tutti gli interventi nell'ambito territoriale di riferimento.

Evoluzione del sistema d'emergenza sanitario

L'attuale gestione e organizzazione del SSUEM può essere di competenza regionale, provinciale oppure deputata alle singole ASL. In regione Lombardia opera AREU con il compito di sviluppare l'integrazione a rete dell'assistenza intra ed extraospedaliera. La mission aziendale è quella di garantire, implementare e rendere omogeneo, nel territorio della regione, il soccorso sanitario di emergenza urgenza, anche in caso di maxiemergenze; l'azienda regionale ha inoltre il compito di organizzare il trasporto di équipe chirurgiche, organi e tessuti a scopo di trapianto e di coordinare le attività trasfusionali, di scambio e compensazione di sangue ed emocomponenti.

L'azienda regionale (AREU) presenta diversi rami operativi nel territorio, le SOREU e le AAT. Le AAT, Articolazioni Aziendali Territoriali, sono strutture paragonabili ai "rami operativi " di AREU sul territorio, poiché hanno la funzione di assicurare l'organizzazione dell'emergenza extraospedaliera nell'area provinciale di appartenenza. Ad ogni AAT sono assegnati un Responsabile, un infermiere coordinatore e personale medico, infermieristico, tecnico e amministrativo, per lo svolgimento delle funzioni assegnate. Le AAT gestiscono i rapporti con le istituzioni presenti sul territorio di competenza e tutti i soggetti che partecipano a vario titolo al soccorso territoriale. Le AAT garantiscono in modo omogeneo l'organizzazione delle équipe e dei mezzi di soccorso sul territorio della Regione Lombardia e dispongono di personale e mezzi delle Aziende Sanitarie, dell'Ente Pubblico (CRI), delle Organizzazioni di Volontariato e delle Cooperative Sociali per le attività da svolgersi in ambito di soccorso sanitario. Si è garantita così una copertura più omogenea del territorio, secondo un concetto di gestione dinamica del servizio, non più legata esclusivamente a postazioni fisse.

Le AAT presenti in Regione Lombardia sono 12: Bergamo, Brescia, Como, Cremona, Lecco, Lodi, Mantova, Milano, Monza Brianza, Pavia, Sondrio, Varese.

Le SOREU sono le Sale Operative Regionali dell'Emergenza Urgenza sanitaria a valenza interprovinciale: gestiscono le chiamate di soccorso sanitario con l'invio dei mezzi più appropriati fino al completamento del soccorso e/o all'eventuale affidamento del paziente alle strutture ospedaliere più idonee. In precedenza erano presenti centrali operative provinciali, le COEU. Le SOREU operano tramite le dotazioni tecnologiche assegnate da AREU che permettono loro una costante interconnessione con i Call Center NUE 112 di riferimento, con i mezzi di soccorso delle AAT della propria area di competenza e con i Call Center sanitari specialistici, in modo da ottimizzare i tempi di risposta e intervento.

Modello organizzativo omogeneo

In tutte le SOREU si adotta un modello organizzativo omogeneo con l'utilizzo di procedure comuni finalizzate alla creazione di un unico sistema regionale in grado di realizzare una reale collaborazione/integrazione operativa nei territori di confine tra le macro aree di riferimento e di prevedere il supporto tra le stesse SOREU in caso di elevati picchi di attività o di black-out parziale o totale di sistemi tecnologici di una SOREU. A ogni SOREU è assegnato un Responsabile e un Infermiere coordinatore e personale medico, infermieristico, tecnico e amministrativo per lo svolgimento delle funzioni assegnate. L'assetto definitivo prevede l'attivazione di quattro SOREU così articolate:

• SOREU Area Metropolitana a Milano con AAT di Milano e Monza Brianza
• SOREU Area dei Laghi a Como con AAT di Como, Lecco e Varese
• SOREU Area Alpina a Bergamo con AAT di Bergamo, Brescia e Sondrio
• SOREU Area della Pianura a Pavia con AAT di Cremona, Lodi, Mantova e Pavia.

Le funzioni essenziali delle SOREU sono la ricezione delle richieste di soccorso e la gestione telefonica dell'allarme, con valutazione del grado di criticità dell'evento, e il coordinamento degli interventi nell'ambito territoriale di riferimento.

Il servizio "Numero Unico Europeo di emergenza 112" rappresenta un modello di servizio di emergenza unico in Italia che ripropone quello già adottato in diversi Paesi europei. Tutte le telefonate di emergenza confluiscono in un'unica Centrale Operativa (Call Center NUE 112), qualsiasi numero di soccorso il chiamante abbia composto, compreso lo stesso 112. Gli operatori del Call Center smistano le chiamate, dopo aver localizzato il chiamante e individuata l'esigenza, all'ente competente per la gestione dell'evento di emergenza: Arma dei Carabinieri (112), Polizia di Stato (113), Vigili del Fuoco (115), Emergenza Sanitaria (118).