Fisiopatologia applicata all'infermieristica

Semeiotica e fisiopatologia Dr. Paciullo

Apparato cardiovascolare: anatomia e principi di fisiologia

Funzione: garantire il trasporto del sangue nel sistema e conseguentemente l’ossigenazione, il nutrimento, la crescita dei tessuti e la trasmissione di segnali tra apparati.

È formato da un organo propulsore centrale (cuore) e da numerosi canali ramificati (vasi) nei quali circolano fluidi nutritizi (sangue e linfa).

Il sistema linfatico raccoglie il liquido che trasuda dai capillari a livello dei tessuti ed è un sistema che ha a che fare con il metabolismo dei lipidi.

I tessuti buttano nel sangue tutto quello che devono eliminare.

Un sistema ben funzionante e continuamente attivo è essenziale per evitare che il fluido circolante si accumuli nei polmoni e nei tessuti.

Il cuore

Il cuore è localizzato al centro del torace ma leggermente inclinato a sinistra.

In linea generale il cuore è formato da 4 camere che sono in grado di ricevere il sangue e di buttarlo via.

• Ricevono: atri
• Pompano fuori: ventricoli

Sono 4 perché noi abbiamo due circoli: circolo sistemico (sinistra) e circolo polmonare (destra).

La sinistra dà il sangue che riceve dal polmone e la destra viceversa.

Atri e ventricoli sono separati da valvole atrioventricolari.

Il passaggio è da sinistra a destra perché la pressione a sinistra è più alta; la spinta è contro una maggiore resistenza e riguarda un circolo più ampio.

Sotto il cuore c’è il diaframma.

Il cuore comunica con i due polmoni lateralmente e al di sopra del cuore c’è il timo (ghiandola dove maturano i linfociti T).

Altra struttura importante per i rapporti del cuore: esofago (dietro al cuore).

Una delle strutture del cuore è una struttura che dà il ritmo al battito cardiaco (nell’atrio di destra). L’esofago si trova dietro all’atrio di destra.

Dopo mangiato possono verificarsi aritmie: reflusso. Il reflusso è quando il cibo torna indietro perché l’esofago non si chiude bene.

Il cibo (acido), risalendo, può dar fastidio anche all’atrio destro (che controlla l’impulso cardiaco).

Il cuore è un muscolo.

• Struttura muscolare: miocardio.
• Parte dentro il cuore: endocardio.
• Struttura esterna: epicardio.

Al di fuori dell’epicardio c’è un rivestimento: pericardio.

Struttura che accoglie il cuore e che lo protegge e lo sostiene all’interno del torace. È una sierosa.

Il pericardio può infiammarsi e quando succede si forma del liquido; si ha quindi accumulo di liquido intorno al cuore causando una compressione del cuore (scompenso cardiaco) e l’infiammazione del pericardio dà una sintomatologia dolorosa (pericardite).

Valvole

Le cavità atriali e ventricolari sono separate da valvole.

La valvola permette che l’attività di pompa cardiaca non mandi il cuore in due direzioni; impediscono il reflusso di sangue.

• Valvola mitrale: separa atrio sinistro e ventricolo sinistro.
• Valvola semilunare: valvola aortica e valvola polmonare.
• Valvola tricuspide: separa atrio destro e ventricolo destro.

Le valvole semilunari impediscono il reflusso dalle arterie al cuore.

Sono formate da tre cuspidi.

Possiamo avere condizioni patologiche che interessano queste valvole, ad esempio stenosi (valvola non si apre bene) e insufficienza (quando la valvola non si chiude bene).

Grande circolazione

Grande circolazione: circolo sistemico.

Ventricolo sinistro – aorta – apparati (tutto il corpo), porta ossigeno (si trova impoverito di O2) – torna indietro e va nell’atrio destro (attraverso la vena cava superiore e inferiore).

Piccola circolazione

Piccola circolazione: circolo polmonare.

Ventricolo destro – arteria polmonare – polmoni – vene polmonari (ricche di O2) – atrio sinistro.

Struttura nel cuore che è in grado di autoeccitarsi in maniera ritmica: cellule del nodo senoatriale.

Queste cellule si chiamano cellule pacemaker.

Una volta che si attivano inducono un’attivazione del resto del cuore.

Il nodo senoatriale genera un potenziale d’azione che viene comunicato dall’atrio al ventricolo.

Poi incontra il nodo atrioventricolare dove ci sono altre cellule pacemaker.

Dato che ci sono due nodi se si rompe il primo ci rimane il secondo. La prima regola della diffusione dell’impulso cardiaco è che vince sempre il pacemaker che va più veloce (il primo) (ritmo sinusale). Attiva il cuore per primo e quello sotto non può agire perché è inibito (c’è già uno stimolo in corso).

Ci sono cellule pacemaker anche nei ventricoli; ci salvano se i due pacemaker che ci sono sopra si rompono.

Le cellule del pacemaker ventricolare hanno una frequenza bassissima (non ci fa sopravvivere per tanto tempo).

Le fibre che conducono l’impulso elettrico sono le fibre del Purkinje.

Quando l’atrio è pieno si contrae e svuota il sangue nel ventricolo. Il ventricolo quindi si contrae e spinge il sangue fuori.

Questo porta a un ciclico riempimento e svuotamento del cuore.

Vie di distribuzione

Il sangue viene trasportato dai vasi: sono strutturati da tubi che differiscono tra loro.

Principalmente identifichiamo:

• Circolo sistemico
• Circolo polmonare
• Circolo della vena porta (intestinale)

Le vene sono i vasi che riportano il sangue nel cuore mentre le arterie escono dal cuore e portano il sangue fuori.

Arterie più importanti: arterie coronarie.

Avvolgono il cuore.

Sono 3:

• A. coronaria di sinistra che va nel ventricolo sinistro
• A. coronaria di destra che va nel ventricolo destro
• A. coronaria discendente che va nella porzione anteriore

Le arterie irrorano i tessuti e una volta che ci arrivano si fanno sempre più piccole permettendo lo scambio di ossigeno e nutrienti.

Parallelamente al circolo sistemico abbiamo il circolo polmonare che libera il sangue dalla CO2.

Il sangue che arriva nelle vene viene portato dai capillari e perde la spinta pressoria.

Sono vasi molto sottili in cui il sangue deve solo circolare.

Capillari molto semplici.

Hanno finestre che permettono il passaggio del materiale.

Terzo circolo: circolo portale.

Sistema vascolare che fa sì che quello che assorbiamo vada prima nel fegato.

Tutto l’intestino è formato da vene che confluiscono nella vena mesenterica e poi nella vena porta.

Gittata cardiaca: volume di sangue emesso ogni minuto dal ventricolo sinistro nell’aorta.

Gittata sistolica: sangue emesso dal ventricolo sinistro ad ogni sistole (durante ogni battito).

Il valore normale della GS è 70 ml al minuto.

FC X GS = GC

La gittata è il risultato di ciò che entra nel cuore.

Parametri per valutare la corretta funzione del cuore: indice della frazione di eiezione.

La frazione di eiezione è la porzione del sangue contenuto nel ventricolo sinistro che il cuore espelle a ogni sistole. Nei soggetti sani la frazione di eiezione è pari o superiore al 55%.

Pressione arteriosa

La contrazione dei ventricoli produce la pressione sanguigna, cioè la pressione esercitata dal sangue sulle pareti del vaso.

Zona in cui è più facile sentirla: arteria brachiale.

La PA dipende da GS e resistenze periferiche.

La PA può essere regolabile tramite sistemi ormonali o neurologici. Questi sistemi agiscono sull’indurre un aumento della forza di contrazione del cuore, sulla FC e sulle resistenze periferiche aumentandole o diminuendole.

Questo succede quando ci sono abbassamenti o aumenti patologici della pressione.

Sistema più importante che regola la pressione: sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Altri ormoni che regolano la pressione: catecolamine: adrenalina e noradrenalina.

Vasocostrizione e aumentano FC e intensità di contrazione del cuore.

Questi sistemi serve che funzionino quando patologicamente abbiamo un calo della pressione, per es. nelle situazioni di shock anafilattico.

Quanto sangue il cuore spinge fuori dipende da:

• Forza di contrazione.
• Quantità di sangue che ha ricevuto.

Approccio al paziente

Suddividiamo la clinica dei problemi cardiovascolari:

• Accumulo di sangue (problemi del cuore a ricevere sangue): congestione. Si intasano i vasi.
• Problemi del cuore nel dare il sangue ai tessuti: ipoperfusione.

Insufficienza cardiaca congestizia

L’insufficienza cardiaca può avere delle manifestazioni in termini di tempo con cui si sviluppa molto variabili:

• Cronica: danneggia lentamente il cuore. L’organismo cerca di adattarsi e i sintomi sono sfumati.
• Acuta: non abbiamo il tempo di adattarci. Ci sarà una manifestazione clinica immediata e evidente (es. infarto).

Cause di mal funzionamento del cuore:

Quando visitiamo il paziente:

Segni che si cercano quando si valuta l’apparato cardiovascolare:

Facies e atteggiamento dell’insufficienza cardiaca

Cronico:

• Turgore della vena giugulare
• Ascite
• Edema arti inferiori

Acuto:

• Contrazione muscoli del collo (paziente dispnoico)
• Turgore della vena giugulare
• Fame d’aria

Asintomatico

Edema polmonare acuto

Sindrome caratterizzata da un aumento del liquido extravascolare del polmone a causa di trasudazione di liquido sieroematico nell'interstizio, negli alveoli e nei bronchioli polmonari.

Può derivare da:

• Da un aumento della pressione idrostatica capillare
• Da una riduzione della pressione osmotica del plasma
• Da un aumento della permeabilità della parete capillare
• Da un rallentamento del drenaggio linfatico.

Quando il ventricolo sinistro non riesce a smaltire la quantità di sangue proveniente dalla circolazione polmonare sostenuta da una gittata sistolica destra normale si ha un aumento della pressione all'interno delle vene polmonari e un aumento della pressione capillare e trasudazione di liquido negli spazi interstiziali ed alveolari.

Sintomi di un paziente con alveoli pieni di liquido:

• Tosse inizialmente secca e stizzosa, in seguito si nota presenza di escreato schiumoso roseo.
• Dispnea ingravescente sia inspiratoria che espiratoria, il paziente lamenta sensazione di soffocamento, fame d’aria. La frequenza respiratoria è elevata e sono impegnati tutti i muscoli ausiliari della respirazione.
• Cianosi
• Alterazioni del livello di coscienza (soprattutto se l'EPA è accompagnato da un quadro di bassa portata con marcata ipotensione)
• Ortopnea obbligata (se il paz. non è in stato di shock)
• Ipertensione arteriosa (se il paz. non è in stato di shock)
• Oligo-anuria
• Tachicardia
• Cute pallida, fredda, sudata con cianosi delle estremità
• Rantoli crepitanti alle basi polmonari che possono estendersi a tutto l'ambito polmonare

Intervento terapeutico

• Tenere il paziente in posizione seduta
• Terapia diuretica (furosemide e.v.)
• Morfina
• Controllare funzioni vitali
• Se necessario iniziare rianimazione cardiopolmonare
• Ossigenazione: somministrare ossigeno per eliminare l'ipossia e la dispnea.
• CPAP (ventilazione): somministrazione di ossigeno a pressione positiva intermittente o continua.
• Terapie specifiche delle condizioni scatenanti

Elettrocardiografia

Metodica basa su uso di elettrodi che ci aiuta a capire se la funzione del cuore è nella norma.

L’ECG standard è a 12 derivazioni: 6 periferiche (arti) e 6 precordiali (torace).

Arti

• Rosso: braccio destro
• Giallo: braccio sinistro
• Verde: gamba sinistra
• Nero: gamba destra (neutro)

Torace (precordiali)

• V1: 4° spazio intercostale, margine destro dello sterno
• V2: 4° spazio intercostale, margine sinistro dello sterno
• V3: tra V2 e V4
• V4: 5° spazio intercostale, linea emiclaveare sinistra
• V5: linea ascellare anteriore sinistra
• V6: linea ascellare media sinistra

Se un elettrodo guarda il cuore dal basso vedrà avvicinarsi un’onda di depolarizzazione. L’onda relativa sarà positiva perché