Chirurgia vascolare

Chirurgia vascolare (Dr. Kahlberg)

Introduzione alla chirurgia vascolare

Chirurgia vascolare = branca medica che si occupa a scopo terapeutico di arterie e vene ed utilizza tecniche di riparazione, derivazione, sostituzione e rimozione.

Aneurisma cerebrale = dilatazione di un'arteria cerebrale, dovuta a un'anomala perdita o all'assenza della tonaca muscolare (uno dei 3 strati dell'arteria), la parete dell'arteria risulta più fragile e debole e, pertanto, vi è il rischio di rottura dell'aneurisma.

L’idea della chirurgia vascolare nasce le prime due guerre mondiali perché il soldato sul campo muore soprattutto per emorragie di grossi vasi o trauma cranico, perché i giubbotti antiproiettile fanno sì che difficilmente venga colpito il polmone o il cuore.

Finita la seconda guerra mondiale negli anni 50, Michael Debakey diventa il primo chirurgo vascolare e scopre che se prendeva dei pezzi dei paracadute militari e li cuciva sotto forma di tubi questi potevano essere usati per riparare arterie lesionate. Scopre il primo grande sostituto vascolare, il Dacron.

In Italia arriva negli anni 70 con Malan, chirurgo di Milano che fonda la prima scuola di specializzazione di chirurgia vascolare operativa secondo le normative europee.

La chirurgia vascolare si divide in:

• Chirurgia open tradizionale (bypass o aneurismectomie e endoarterectomie)
• Chirurgia robotica endovascolare

Bypass

Letteralmente sostituire, creare un condotto in parallelo di un vaso che in un punto è malato. Si tratta di un tubo che prende sangue da un vaso a monte sano e si ricongiunge a valle facendo progredire l’irrorazione = innesto di una protesi che sostituisce il vaso.

→ Giunzione

Ogni bypass viene unito al vaso attraverso una anastomosi di un organo cavo e viene eseguita con un filo continuo non assorbibile.

L’anastomosi può essere di due tipi:

• Termino-terminale = la parte terminale di un vaso si unisce in sequenza alla parte terminale dell'altro vaso.

Presenza di un vaso rotto o un aneurisma, clampo il vaso e somministro eparina (potente anticoagulante) così da ottenere una scoagulazione quasi immediata perché il sangue stando fermo si coagula velocemente, dopo rimuovo il problema e effettuo un bypass termino-terminale, ossia una protesi che sostituisce la porzione di arteria tolta.

• Termino-laterale = la parte terminale di un vaso si unisce alla parete laterale dell'altro vaso.

Arteria con un’ostruzione completa (patologie occlusive), allora in questo caso non tolgo l’arteria perché è una manovra più complessa e potrebbero esserci collaterali (vasi che irrorano i tessuti). Quindi il sangue a valle arriverà attraverso un bypass termino-laterale in parallelo al vaso così da salvare i collaterali.

• Latero-laterale (più rara) = unione latero-laterale di due vasi. Questo tipo di anastomosi si usa solamente per un intervento che è il confezionamento delle fistole arterovenose per pazienti che poi devono fare la dialisi.

Endoarterectomia

L’endoarterectomia più importante è quella carotidea (più comune).

È quando un vaso presenta una stenosi = placca cresciuta all’interno del vaso composta da calcio per lo più, creando un restringimento che fa passare poco sangue e quello che passa è a getto e fa staccare pezzetti di placca (sangue va a 2 m/sec e la portata è 5L/min, PA 120/80 mmHg).

In una stenosi di un vaso il restringimento fa arrivare poco sangue e quando diventa critica si rischia di far embolizzare → endoarterectomia (si apre l’arteria, si rimuove la placca e si richiude).

Il rigetto è una reazione immunodeviata dai nostri linfociti che riconoscono delle sequenze proteiche estranee di un tessuto biologico e lo rifiutano, mentre con i tessuti sintetici si ha la formazione di infiltrato infiammatorio che lo ingloba (granuloma) oppure si infettano, che può portare un “rigetto”.

Aneurismi dell’aorta addominale

Si tratta di una dilatazione spesso asintomatica che però si presenta con un alto rischio di rottura che porterebbe ad una situazione al contrario fortemente sintomatica data dall’emorragia interna.

La ragione della rottura degli aneurismi è la tensione.

Per capire questo passaggio bisogna tenere in considerazione la Legge di Laplace la quale afferma che a parità di pressione, in un condotto chiuso, la tensione parietale è direttamente proporzionale al diametro del vaso stesso = sistema chiuso dove la PA è uguale in tutte le parti ma la tensione dipende dal lume.

Quindi l’aorta man mano che perde elasticità inizia a dilatarsi e la tensione ogni volta che si dilata è più forte, contribuendo a farla dilatare ancora di più fino alla rottura del vaso.

Si possono rompere per un indebolimento congenito dovuto dalla conformazione di fibrillina e collagene che formano la parte elastica delle arterie, per la vecchiaia che rende tutte le fibre meno elastiche, ma anche da fumo, colesterolo, IPA, diabete…

Storia degli aneurismi

Intuizione di legare l’aneurisma e chiuderlo, il problema che il sangue non passa più e le parti non vengono più irrorate (nel caso dell’addominale si tratta del pelvi e degli arti inferiori) chiaramente c’è la possibilità che il corpo sviluppi dei circoli alternativi ma nella maggior parte di casi si porta all’ischemia e alla morte (Matas).

Negli anni 50 a NY viene proposto l’avvolgimento dell’aneurisma con un celofan che avrebbe dovuto impedirne l’ulteriore dilatazione e la rottura. Einstein viene sottoposto a questo intervento ma dopo qualche anno di sopravvivenza muore poiché la durata di questa soluzione non è efficace. Sempre negli anni 50 a Parigi, viene proposta una sostituzione tramite un impianto da cadavere. Il problema di questa soluzione è che l’impianto non era facilmente reperibile e che dopo un certo numero di anni tendeva a rompersi perché poco vitale. Negli anni 60 a Houston, viene utilizzato per la prima volta un nuovo materiale: il dacron. Si tratta di una fibra di poliestere intrecciato come fosse un tessuto che veniva utilizzato per fare i paracaduti per i militari. Questa scoperta rivoluziona la chirurgia vascolare: ancora oggi molte protesi sono in dacron intrecciato.

Aneurismi dell’aorta toracica

In questo punto l’aneurisma è meno frequente e a differenza dell’aneurisma addominale non clampo l’aorta toracica perché andrebbero in ischemia fegato, milza, stomaco, reni e intestino. I reni reggono solo 15 minuti di ischemia e superati quelli il paziente andrebbe in dialisi a vita, differente clampare l’aorta addominale sotto renale perché gli arti inferiori tollerano fino a 6 ore di ischemia.

Sempre negli anni 60 vengono prodotti dei sostituti in dacron per tutti i pezzi dell’aorta.

L’intervento aortico toracico viene eseguito tendenzialmente con una toracotomia. Il polmone viene sgonfiato e spostato per giungere all’aorta, nel frattempo la respirazione è a carico dell’altro polmone, mentre una pompa di circolazione extracorporea garantirà un circuito buttando il sangue in femorale tramite un circolo retrogrado.

Aneurisma dell’arco aortico

Lo stesso vale per l’arco aortico con il problema di dover reimpiantare una parte di fondamentale importanza poiché non si può interrompere temporaneamente il circolo come con quella addominale.

Quando si tratta di aorta viscerale e arco dell’aorta non si può bloccare per molto, infatti si utilizza la circolazione extracorporea per poter irrorare cervello e midollo spinale soprattutto.

Il cervello ha una peculiare conformazione di vasi chiamati “circolo di Willis” per cui se si chiude un’arteria ce ne sono altre tre che rompono il circolo quindi a differenza del midollo è un sistema bilanciato.

Aneurisma toracoaddominale

Quando tutta l’aorta si sfascia e si dilata e quindi richiede una sostituzione completa. Serve sempre assistenza di circolo con circolazione extracorporea.

Malattia carotidea

Un altro punto molto frequente è quello della carotidi che con l’avanzare dell’età sono spesso colpite. L’arterosclerosi delle carotidi dà luogo a tre entità cliniche:

• Ischemia cerebrale transitoria
• Ictus ischemico
• Demenza vascolare

L’ictus è dato principalmente dalla formazione di una placca aterosclerotica dove per l’accumulo si crea uno spessore che si inserisce della parete e diminuisce il lume. La progressione è lineare fino a che l’attrito è tale per cui il poco lume residuo non permette il passaggio del sangue necessario all’irrorazione dei tessuti. L’intervento è quello di tromboendoarterectomia e consiste nell’asportazione della placca aterosclerotica in seguito ad un’incisione carotidea di 4-6 cm ed alla ricostruzione della continuità del vaso. La chirurgia carotidea è una delle chirurgie più eseguite poiché è l’unico modo di risoluzione di questa problematica che se curata con terapia medica ha un alto rischio di ictus futuro.

Patologia occlusiva degli arti inferiori

Un altro distretto tipicamente interessato dalla chirurgia open è quello degli arti inferiori. Si tratta o di protesi per la sostituzione di arti oppure di bypass femoro-popliteo e se non trattati in tempo portano all’amputazione.

I pz coinvolti sono solitamente anziani, diabetici, fumatori…

Chirurgia endovascolare

Si tratta di una rivoluzione sia in campo aortico che in campo periferico.

Consiste nel farsi strada con un razionale entrando nel vaso da un punto sano = angioplastica.

Si provvede poi a navigare nel sistema vascolare con cateteri all’interno del sistema per poi arrivare alla parte target dove si agisce.

In caso di vaso chiuso, è possibile attuare una dilatazione con un palloncino o viene applicato uno stent per tenerlo dilatato.

Se invece il problema è un aneurisma, questo viene escluso con endoprotesi ossia con degli stent applicati con una protesi.

Chirurgia carotidea

Le carotidi costituiscono i TSA (Tronchi sovra-aortici) ossia includono tutte le arterie che si distaccano nell’arco dell’aorta per irrorare i distretti al di sopra dell’arco dell’aorta (capo collo e arti superiori).

Dall’arco dell’aorta nascono tre vasi:

• Tronco anonimo o brachio-cefalico – dopo pochi cm si biforca in succlavia destra e arteria carotide comune di destra
• Carotide comune di sinistra
• Succlavia sinistra

La carotide comune si porta dal torace al collo (carotide cervicale) dove, a livello della cartilagine cricoidea si biforca in arteria carotide esterna e interna.

L’arteria carotide esterna irrora gli organi interni del collo, la lingua, la cavità orale e nasale, i denti, l’orecchio, il cuoio capelluto e le meningi.

L’arteria carotide interna irrora l’encefalo ed i bulbi oculari. Essa origina a livello della cartilagine tiroidea, attraversa il canale carotideo del temporale per raggiungere la base cranica.

I rami terminali della carotide interna sono:

• Cerebrale anteriore e media
• Corioidea anteriore
• Comunicante posteriore

L’unico collaterale di questa arteria è l’arteria oftalmica (emessa all’interno del cranio).

Subito dopo il collaterale, la carotide interna si butta nel circolo di Willis: si tratta di un’anastomosi circolare che si trova alla base del cranio e che unisce le afferenze provenienti da entrambe le carotidi interne e da entrambe le arterie vertebrali (che si trovano posteriormente e che si uniscono salendo nell’arteria basilare). Lo stesso circolo dà delle efferenze che sono le arterie cerebrali (anteriore dx e sx, media dx e sx e posteriore dx e sx). Il motivo dell’esistenza di questo circolo è il fatto che se uno dei vasi che portano sangue al cervello si dovesse chiudere per qualche motivo, il supporto ematico al cervello è comunque garantito da questo circolo collaterale. Si tratta dunque di uno dei principali meccanismi del corpo per far sì che non sempre all’occlusione di un vaso corrisponda lo sviluppo di un ictus (anche se può avvenire).

Ricordiamo inoltre che il collo, non contiene solo arterie ma anche altre importanti strutture tra cui i nervi cranici, nervi molto importanti che contraggono rapporti di vicinanza molto stretti con le carotidi. Possono dunque essere una sede di disfunzione postoperatoria.

ICA – rapporti con i nervi:

• Faciale – muscoli mimici
• Glossofaringeo – muscoli della deglutizione, disfagia
• Ipoglosso - muscoli della lingua, problemi a mangiare e parlare
• Laringeo ricorrente - corde vocali
• Nervo vago – controlla la secrezione gastrica e la superficie del pericardio per il controllo ritmo cardiaco

Stenosi carotidea

Si tratta di una forma di ateromasia che va a chiudere progressivamente il lume della carotide e in particolare questo tipo di patologia si sviluppa a livello dell’origine della carotide interna (biforcazione carotidea). Avviene principalmente a livello della biforcazione perché in questo punto il flusso che normalmente è lineare incontra la biforcazione creando turbolenza. La turbolenza stessa crea dei micro-traumi della parete dei vasi sui quali è più facile che si depositino detriti che con il tempo andranno a formare la placca arteriosclerotica.

Fra tutte le biforcazioni quella carotidea rappresenta la sede più critica proprio per l’importanza che ha la carotide sull’omeostasi del nostro corpo.

La stenosi carotidea può dare queste 3 entità cliniche:

• Ictus ischemico – perdita della funzione di un segmento cerebrale dovuta alla mancanza di sangue che porta alla morte cellulare definitiva oppure dovuto a embolizzazioni a livello della circolazione cerebrale data da piccoli frammenti di placca o emboli. Non associata all’emorragia. Si chiama ictus perché i risultati persistono anche dopo 24 ore dall’intervento.
• TIA transitory ischemic attack – piccolo ictus temporaneo; l’ischemia (mancanza di sangue al cervello) è di durata talmente breve da non creare un danno definitivo e permanente sul cervello ma solo una disfunzione temporanea. Questo succede solitamente quando la mancanza di sangue perdura per pochi minuti successivi ai quali il sangue torna al cervello ed il cervello riprende piano piano la sua funzione. Sintomi che scompaiono entro le 24 h e non sono associati a gravi lesioni visibili con la tac. Dura solo 24 h perché colpisce zone più piccole della corteccia cerebrale.
• Demenza vascolare – ripetuta di piccoli eventi ischemici transitori anche in una forma sintomatica, con pazienti che sono portatori di stenosi carotide che hanno piccole lesioni da mancata irrorazione in ambito della corteccia viva determinano una riduzione della sostanza grigia e a un’atrofia cerebrale che porta alla demenza cerebrovascolare.

Genesi della placca

Normalmente, la placca si forma attraverso un lento deposito di detriti comprendenti colesterolo, calcio e strati cellulari amorfi (come cellule muscolari lisce, leucociti, fibroblasti…). Il meccanismo che può poi aggravare la situazione è quello della rottura della placca: si crea un’irregolarità sulla superficie della placca ed il sangue ad alta pressione può infilarsi dentro di essa. Quando questo succede, di colpo la placca diventa più grossa perché riempita dal sangue. A questo punto, la stenosi è significativa e tipici sono i fenomeni di embolizzazione, ulcerazione (creazione di buchi all’interno della placca che ben si prestano alla formazione di trombi).

Eziologia: cause di stenosi carotidea:

• Aterosclerosi
• Anomalie di decorso (kinking, coiling)

Il kinking è l’inginocchiamento dell’arteria mentre il coiling è quando l’arteria si arrotola.

• Displasia fibromuscolare

Tocca pazienti molto più giovani e può dare origine a stenosi importanti. Non coinvolge l’origine della carotide ma poco dopo. Ha un aspetto a multipli diaframmi stenotici uno dopo l’altro.

• Compressione estrinseca data per esempio da un tumore quindi per esempio da un linfoma
• Irradiazione data per esempio dalla radioterapia per i tumori del collo che cuoceva i tessuti
• Dissezione intimale dovuta a un evento traumatico come un forte colpo di frusta che divide il lume in due
• Arteriopatie infiammatorie associate a malattie autoimmuni
• Restenosi. Si riformano dopo un trattamento

Quando tratto chirurgicamente?

Quando il paziente è sintomatico, per risoluzione dei problemi neurologici o se il pz è asintomatico per prevenire attacchi ischemici maggiori.

Controindicazioni alle operazioni chirurgiche →

• Occlusione stabilizzata