Appunti di Storia delle medicina e bioetica

Epidemie, vaccini, disinformazione

Perché è importante occuparsi della storia della medicina?

- Andrea Lwoff (1965), padre della biologia molecolare francese e Premio Nobel.

• Scoperta euristica: meccanismo delle scoperte scientifiche.

Tipi di malattie

• Patologia (trattamenti)
• Malattia sociale: pensiero sociale sulla malattia
  • HIV: considerata una punizione divina alla condotta omosessuale.
• Malattia per il paziente: implica un duplice lavoro del medico.
  • Individuale vs Leggi (statistiche generali e tecnologiche);
  • Mediatore del dolore: in passato, esisteva solo l’effetto placebo.

Produzione di un farmaco

1000 molecole candidate, 1 molecola scelta: 12-15 anni, basato su dati e statistiche diverse, 2.6 bilioni.

• Fasi:
  1. Assicurarsi che non sia nocivo;
  2. Valutare l’efficacia del dosaggio;
  3. Sperimentazione sul mercato.
• Reverse Technology (2010): individuare, attraverso il genoma o il virus, le parti geniche che producono proteine.

Storia delle malattie infettive

• 1200, Vaiolo: morte del Faraone Ramses V (1157 a.C.)
  • Contatti stretti con cammelli e topi e trasmissione sintomi per zoonosi;
  • 1% Major (comune e severo 20/40% morti) e Minor (rara e meno severa morti);
• 1403-1365 a.C., Poliomelite: egizi, deformazione arti.

Motivi

• Domesticazione di piante e animali: 80/90% delle malattie proviene dagli animali
• Urbanizzazione: vivere in gruppi estesi favorisce il contagio; prima, invece, la malattia colpiva la singola tribù che veniva sterminata
• Viaggi, scambi commerciali, migrazioni: scoperta dell’America
• Guerre
• Aumento densità di popolazione: bande e tribù = maggior contatto

Fattori di miglioramento

• Acqua potabile
• Medicinali: in particolare, vaccini e antibiotici

Le prime epidemie

“La Peste di Atene”: Guerra del Peloponneso

• Tucidide: immunità post contagio

“La Peste Antonina”: 165-80- d.C., Roma, 30000 morti 5000 contagi/giorno

“La Peste di Cipriano”: 250-270- d.C., Roma, 5000 morti/giorno

Vera peste: Yersinia pestis

• 541-750: diffusione attraverso i ratti
• “Peste Nera”: “pneumonica”, si trasmette attraverso i droplets e ha sterminato il 50% della popolazione

“Assedio di Caffa” (1543): i Tatari si assicurano la vittoria contro la Repubblica di Genova, lanciando cadaveri infetti, primo esempio di guerra batteriologica.

Le epidemie e la vaccinazione

Epidemie nel corso della storia

• Bonifica Arco Pontino e delta ferrarese del Po: zone ad alta presenza di malaria

Concetti

• Complicanza di debellare una malattia trasmessa tramite un vettore
• Vantaggio evolutivo: non infezione ma anche effetti secondari

Le vie del commercio e la diffusione delle malattie

• I porti e le vie di commercio furono i punti di maggiore diffusione
• 1300, Peste: 15 anni per arrivare in Europa
• Influenza di Hong Kong, 1968: un anno e mezzo per diffondersi in Italia
• 2002, Sars: 3 mesi a diffondersi in Canada e con un tasso di letalità al 15%
• Globalizzazione e mezzi di trasporto
• 1547, Cortés:
  • Sudamerica, conquista del Messico dando cose infette in dono alla popolazione
  • Infezione vaiolo sconosciuta al sistema immunitario indigeno, a causa dell’isolamento geografico dovuto alla glaciazione, nessun beneficio evolutivo (addomesticamento)
  • Sconosciuta la sifilide

La variolazione = vaccinazione

• Tentativo da parte dell’uomo di identificare malattie infettive casualmente attenuate e pescare dalla popolazione i casi attenuati
• 1000, Cina: ammalati di vaiolo sopravvissuti non si riammalavano
  • Pus dei sopravvissuti ed essiccati, virus indeboliti, inalati da bambini in forma lieve

Mitridatismo

L’organismo è in grado di abituarsi a qualcosa di dannoso o patologico mediante somministrazione di dosi crescenti.

Re Mitridate: battaglia con Roma, dosi di veleno sempre maggiori per diventare “immune”.

La vaccinazione in Occidente

• 1714, Timoni e Pilarino: Royal Society tecnica del vaccino
• Lady Montagu: aristocrazia britannica
  • Sfigurata e perde suo fratello
  • Vaccinare suo fratello Richard e convincere i reali dell’epoca
  • 1^o Trial: Royal Society sperimenta su orfanotrofi e galeotti
• Edward Jenner
  • Small-Pox: mungitrici immuni alla forma delle vacche, nonostante fosse simile
  • Persone a contatto con le mucche soffrivano di una forma attenuata
• James Phipps, 1796
  • Giardiniere il cui figlio ha avuto il primo vaccino dalle pustole di una mungitrice
  • Dopo qualche mese il bambino era immune alla forma umana
  • Nascita leghe NoVax

Vaiolo nelle vacche

• Attenuato e protegge dalla trasmissione delle malattie uomo-uomo
• Polpa vaccinale anche spostabile

Diversità individuale

Ogni organismo reagisce in maniera diversa all’attacco di determinati microrganismi.

Variolazione e storia

• Cause:
  1. Divinità adirata con i peccatori
  2. Medica
• 1865: Teoria Mismatica (“mal-aria”), umori putrefatti contagiosi
  • Medici universitari: Miasma + veleno e corruzione
• 1546, Girolamo Fracastoro “Contagione et contagionis morbis”
  • Germi in grado di moltiplicarsi nel corpo dell’ospite
• Washington (Quebec): suo esercito annientato dal vaiolo a cui non era resistente
• Napoleone (1805) e Washington: vaccinano esercito
• Snow: epidemiologia e modalità di trasmissione attraverso matematica spaziale
• Semmelmeis: “medico delle mani”
• Lister: antibiotico resistenza e malattie operatorie

Germ theory of disease and vaccine race

• Anni ’50 dell'800: meccanismi di trasmissione delle malattie infettive
  • Lind: scopre il legame della dieta con lo scorbuto, in particolare i marinai
  • Semmelweis: “salvatore delle puerpere”
  • Cotton Mather: Boston, combatte i no vax già a partire dal 1700

Germ Theory of Disease

• Teoria microbiotica delle malattie infettive: Koch, “the right organism for the job” nel 1870, e Pasteur
• 1900, Caso talinoide:
  • Farmaco usato per contrastare la nausea nelle partorienti che causava la nascita di bambini focomelici
  • In commercio senza sperimentazione su mammiferi (ratti) in gravidanza perché si pensava che la placenta bloccasse i farmaci
  • Dimostra l’importanza per il ricercatore di liberarsi il più possibile delle assunzioni
  • Cambia tutte le regole di messa in commercio dei farmaci
  • Kelsey: precedentemente farmacologa, rifiuta 7 volte la messa in commercio di questo farmaco sul mercato statunitense e vince un riconoscimento civico da Kennedy
• Pasteur
  • Sperimenta sugli animali che fra l’infezione e la morte trascorre massimo una settimana
  • Isola il patogeno, lo mette in coltura e lo attenua: reazione immunitaria difensiva
  • Attenuazione artificiale: alterazione del colera nei polli, dell’antrace e della rabbia 1879-1885
  • Polli esposti al patogeno muoiono nel giro di qualche ora
  • Dimentica una coltura che perde la sua capacità patogenica facendo sopravvivere il pollo in cui è iniettata e rendendolo immune alla coltura fresca
  • Principio di attenuazione: calore, filtraggio o agenti chimici
  • Riesce a produrre alcuni vaccini ma non viene creduto
• Koch
  • Aspetto tecnico: carbonchio, modello perfetto per la sua aggressività, gelatina, medium di coltura dei batteri nelle Petri dish, che però causava l’impossibilità di mettere i nutrienti e quindi attivare la coltura, e agar, proposto dalla moglie di Petri, che crea un sistema di coltura sulle scatoline
  • Postulati:
    1. I microrganismi devono essere isolati da un organismo malato e messo in coltura
    2. Un microrganismo malato causa malattia quando è introdotto in uno sano
    3. Isolando nuovamente il microrganismo dal secondo infetto, rimettendolo in coltura è possibile identificare esattamente lo stesso agente infettivo del primo organismo
• Teoria della sintesi anticorpale, 1957: Frank Macfarlane Burnet
• 1881, Pouilly Le Fort
  • Agente infettivo potente, bacillo dell’antrace, e due gruppi di animali, di cui uno di controllo
  • 5 Maggio: inoculazione del bacillo nel primo gruppo e niente in quello di controllo
  • 17 Maggio: richiamo al 1^o gruppo
  • 31 Maggio: antrace non attenuato in entrambi i gruppi, sopravvivono solo quelli esposti alla forma attenuata
  • Riesce a battere lo scetticismo sui vaccini con la stampa

Nascita della chirurgia

• Prima Medicina & Chirurgia erano due scienze separate
• Boston: nascita dell’etere che permette di intervenire sul corpo del paziente e non solo in superficie
• Inghilterra, Lister, 1940
  • Riflettendo sugli articoli di Pasteur, intuisce che anche le infezioni delle ferite potessero essere dovute al miasma e che potessero causare la cancrena
  • Usa l’acido carbolico, precipitato dell’olio, usato nelle lampade delle vie di Londra e per tenere a bada gli odori delle fogne, quindi il miasma
  • 1^o esperimento su un bambino: tolto il bendaggio della ferita di un intervento per rottura di un osso, la ferita era perfettamente pulita
  • Creazione di una macchinetta per chirurghi che spuzza acido carbolico

Vaccine race

• Inizia con la variolazione e la small pox
• 1885, Pasteur: inietta un vaccino che stava testando sui conigli ad un bambino morso da un cane
• NoVax: uno dei loro punti cardine è la non trasmissibilità delle malattie, cioè che se la malattia non si trasmette uomo-uomo non si può essere obbligati a vaccinarsi
• 1900: cresce la corsa ai vaccini, ogni 3-5 anni viene scoperto un nuovo vaccino (difterite, pertosse, morbillo, scarlattina, febbre tifoide, poliomielite) che fa calare bruscamente i casi delle malattie
  • Malaria: rimane un vaccino con efficacia molto bassa, 20%, nonostante sia stato perfezionato più volte e garantisca comunque un minor rischio di morte
• 93-95% di efficacia: i vaccini sono il farmaco più efficace in commercio
  • “No responder”: casi in cui il vaccino non crea risposte anticorpali nelle persone in cui viene somministrato
• Nascita Immuniterapia:
  • Prima: sangue di animali immuni o di pazienti già infetti (Covid ed Ebola)
  • Creazione di anticorpi specifici in laboratorio in grado di riconoscere un antigene specifico presente o per agire sul sistema immunitario
• Vaccino per la Poliomelite: ottenuto grazie all’intervento di Roosevelt che nel 1938 pensava di esserne affetto e decise di implementare la ricerca
  • 1953, Salk: crea un vaccino con agente patogeno ucciso ma un’azienda, per sbaglio, mette in commercio un blocco di vaccini con patogeno vivo e diffonde il patogeno
  • 1955, Sabin: propone un vaccino con un patogeno attenuato che guadagna terreno
    • 1 caso su 170 mila causava paralisi flaccida per riattivazione del patogeno
    • Risposta anticorpale maggiore
  • Nessuno dei due lo brevetta per salvare più vite possibili
  • Fino a 3 anni fa ancora presente in Afghanistan e Pakistan, invece, l’Africa, grazie ad una forte campagna vaccinale è stata dichiarata polio-free
• Vaccino per la Tubercolosi: BCG ideato da Calmette-Guérin in 8 anni
• Vaccini ricombinanti: ideati da Hilleman, uniscono in un’unica iniezione morbillo, parotite e rosolia

Trasmissione delle malattie infettive

• Le malattie infettive si muovono, si evolvono e fortunatamente alcune tendono a diminuire
• Fonte di trasmissione delle malattie: mercati dell’umido in Cina

Zoonosi

• Esse nel 70% dei casi sono causate da un salto di specie, spill-over
  • Morbillo: evoluzione della peste bovina
  • Influenza: suini e specie avicole
  • Vaiolo: bovini e cammelli
  • Pertosse: maiali e cani
  • Peste: topi, conigli e lepri
  • Febbri emorragiche (ebola): pipistrelli e scimmie (anche HIV)

Gli animali possono anche essere vettori delle malattie

• Peste e tifo: veicolate da topi, pidocchi e zecche
• Toxoplasmosi: gatto
• Brucellosi: pecore e bovini
• Salmonellosi: animali da cortile e rettili domestici
• Prossima epidemia: Zanzare
• 4 Coronavirus ceppi a partire dal 1200 d.C. ma con due linee di sviluppo che partono una dal pangolino e l’altra dal pipistrello

Esitanza vaccinale

Modello delle 3C

• Confidence: Sfiducia nei vaccini, nei medici, in chi li produce (bufala dei feti abortiti e corruzione delle aziende farmaceutiche) e paura di effetti collaterali (autismo)
• Complacency: Bassa percezione del rischio della malattia da cui il vaccino mi andrà a coprire (adolescenti e anziani)
• Convenience: Complicato farlo a causa delle barriere (geografiche, economiche, accessibilità dei servizi)
  • Nord Europa: vaccinazioni nei centri commerciali
  • Israele: nipoti che portano i nonni a vaccinarsi ricevono una pizza
  • Stati Uniti: come premio armi, cannabis, tavola da surf, cena al ristorante, etc.
  • India e Sud Est asiatico: come premio un pollo o una vacca

Modello delle 7C

• Calculation: si riferisce a coloro che sono sensibili all’informazione e si sottopongono ad un sovraccarico informativo che, senza adeguati strumenti, li porta a compiere la scelta sbagliata
• Collettività: al momento della vaccinazione, l’argomento altruistico è irrilevante per il paziente nonostante una parte della popolazione sia sensibile
• Cospiratori: visione del complotto
• Compliance and Citizens acceptance

Cause

• Molteplici: awareness, social responsability, activation
• Impatto lettere di richiamo
• Schema: mostra come le regioni anti-vaccino, pro-vaccino e esitanti possano avere delle linee che si sovrappongono
  • Si vaccina chi riceve delle informazioni a riguardo nonostante sia influenzato da altre che potrebbero fargli cambiare idee
  • Il rapporto medico paziente è alla base del cambiamento di idea. Esso si basa sull’empatia, la parola e il rapporto umano con il paziente

Forme di esitazione

• Accettano i vaccini (80/85% anche in base al tipo di vaccino)
• Dubita dei vaccini ma è ragionevole: qui i dubbi possono essere risolti perciò in molti casi queste persone non hanno una posizione di rifiuto totale
• No Vax o Refusals: rifiutano tutti i vaccini e credono basti uno stile di vita sano per tenere lontani virus e malattie. Nonostante si tratti di una quota marginale, è in grado di tenere un alto livello di comunicazione online

Categorie di vaccinabili

• Pregnancy: proteggere la mamma e il nascituro
• Adolescenti: poco sensibili alla prevenzione e ai richiami
• Adulti: frazione di popolazione che viaggiando di più potrebbe veicolare il virus
• Pazienti cronici o con malattie emergenti
• Genitori e figli
  • 2011: si constata che il livello di istruzione dei genitori che non vaccinano i figli è alto contrariamente all’idea che la mancata informazione e attenzione risieda principalmente nelle fasce basse
  • Cause: sfiducia nel medico e fiducia nel web in cui sono presenti troppe (76% nel 2016 di tutte le informazioni presenti sui social network) informazioni, contraddittorie, false e che riguardano solo il rischio

Percezione sociale vs rischio reale

• Anni ’80: raggiungimento, rispetto agli anni precedenti, di un maggiore stato di salute e di un abbassamento della mortalità infantile, prima 4 o 5/10 bambini morivano di vaiolo, polio, difterite, tubercolosi, pertosse ed epatite A
• Percezione del rischio delle malattie infettive quasi inesistente perché non costituendo un visibile pericolo mortale, il nostro cervello le vede come inesistenti
• Nelle etnie in cui le malattie sono presenti il problema non sussiste perché c’è consapevolezza
• Collegamento con aderenza terapeutica: 35% dei pazienti diabetici non prende i farmaci perché lo dimenticano, non hanno voglia, sono dubbiosi nei confronti delle terapie

Si tratta sempre del susseguirsi degli stessi eventi

1. La popolazione si vaccina
2. Raggiunge l’immunità di comunità
3. Le malattie infettive diminuiscono
4. La percezione sociale del rischio diminuisce
5. La popolazione smette di vaccinarsi e inizia a criticare i vaccini
6. Cala l’immunità di comunità
7. Tornano le malattie infettive
8. Aumenta la percezione del rischio

Tema del complotto

• 20/30% della popolazione, stretta correlazione fra persone che ci credono e che non si vaccinano
• Google Trend: cosa cercano gli italiani su google in un determinato periodo storico
• Nei luoghi in cui c’è un calo di vaccinati, aumentano le informazioni no vax

Bias

• Tendenza del cervello umano a creare connessioni prive di senso

Bias di percezione

• Tema nella natura: naturale è associato al buono e artificiale al cattivo
  • Dimenticando che, grazie alle scoperte chimiche e alle invenzioni artificiali, la qualità della vita è migliorata