Appunti di Semeiotica chirurgica P.A.

Semeiotica e patologia chirurgica generale

Libri: Tobias e Johnston: veterinary surgery small animal. Bojrab Joseph M. Le basi di chirurgia.

Esame orale.

Per ogni paziente ci sono dei punti chiave da reperire:

• Corretta raccolta anamnesi.
• Esame clinico completo.
• Diagnosi di sospetto tramite ragionamento clinico, che poi ci porta a scegliere il metodo diagnostico più utile per la conferma.
• Conferma sospetta diagnosi tramite indagini cliniche di laboratorio e strumentali.

Introduzione

Semeiotica: scienza che studia il sintomo.

Patologia: scienza che studia la malattia.

Sono 2 condizioni interconnesse strettamente.

Il sintomo è una condizione soggettiva che viene riferita dal proprietario in seguito ad un cambiamento delle situazioni che si verificano abitualmente.

Il segno è una condizione più oggettiva che può essere misurato, per esempio test del cassetto, ginocchio.

Delle volte sintomi e segni possono coincidere.

Suddivisione dei segni:

• Prognostici: ci consente di fare una previsione di prognosi favorevole o meno.
• Anamnestici: riferimento alla storia del paziente.
• Diagnostici: segni radiografici o ecografici che ci permettono di pensare ad una determinata malattia.
• Patognomonici: indicano indubbiamente una malattia, per esempio il test del cassetto positivo indica la rottura del legamento crociato.

Tutte le volte che ci troviamo di fronte ad un paziente, dobbiamo compiere un iter diagnostico che ci permetta di ridurre le possibilità di sbagliare:

1. Segnalamento.
2. Anamnesi.
3. EOG.
4. EOP.
5. DD, si fa al termine della visita, non al termine della diagnostica.
6. Diagnosi strumentale, la utilizziamo per confermare ed escludere le DD.
7. Diagnosi definitiva.

Segnalamento

1. Specie.
2. Razza.
3. Sesso.
4. Età, patologie diverse in base alle età.
5. Peso, ci serve soprattutto per il meticcio perché non abbiamo una idea come nelle razze.

Anamnesi

Fase di raccolta della storia del paziente con il proprietario; è un momento fondamentale perché il nostro lavoro è un lavoro di comunicazione, dobbiamo instaurare con il proprietario un rapporto di fiducia.

Venendo in una situazione di stress e preoccupazione, cercano professionalità ed empatia! Non è necessario guardare l’animale, ma dobbiamo ascoltare ciò che dice il proprietario.

• Remota: tutto ciò che ha fatto nella sua vita, tutti gli interventi medici di cui ha avuto necessità, vaccini, allergie, patologie pregresse, interventi pregressi.
• Prossima: relativa al sintomo principale.

Domande da fare sempre:

• Da quanto tempo? Insorgenza.

Insorgenza, manifestazione chiara del sintomo:

• Acuta: entro 24-72 h.
• Subacuta: entro 7 giorni.
• Cronica: lungo periodo.

• Ha preso farmaci? È migliorato?
• GFO nella norma?

Esame obiettivo generale

1. Sviluppo scheletrico e costituzione.
2. Stato di nutrizione.
3. Stato del sensorio.
4. Segni ed atteggiamenti particolari.
5. Cute e sottocute.
6. Mucose apparenti.
7. Linfonodi esplorabili.
8. Polso.
9. Temperatura.
10. Respiro.
11. Grandi funzioni organiche.

Bisogna farli tutti, sempre.

Sviluppo scheletrico

Alterazione visiva della normale anatomia.

Problematiche di nostro interesse, chirurgico, sono principalmente legate alle deformazioni scheletriche. All’ispezione ci rendiamo conto che c’è una alterazione della conformazione del soggetto. Sono delle condizioni poco frequenti, soprattutto legate a patologie carenziali. Possono essere dovute anche a condizioni genetiche.

• Rachitismo = carenza di Vit D: alimentazione con vegetali o carni magre, cioè alimenti che non contengono questa vitamina! Ne consegue una carenza di Calcitriolo, metabolita attivo della Vit D, la cui funzione è quella di aumentare il riassorbimento di calcio a livello renale ed intestinale e promuovere una corretta mineralizzazione della cartilagine del tessuto osseo.
• Eccesso di Vit D: problematiche soprattutto a livello cartilagineo. Nei giovani abbiamo 2 tipologie di cartilagine: la cartilagine di accrescimento e quella di crescita dell’osso, a livello fisario; poi c’è anche quella articolare e in questa zona, un eccesso di questa vitamina può esitare in una patologia osteocondrale. Qualora colpisse la cartilagine di accrescimento può determinarne una chiusura precoce della fisi → alterazione del normale accrescimento osseo → ripercussioni su osso stesso e sulle articolazioni prossimali e distali.
• Carenza di calcio: ha come effetto uno stimolo feedback sulle paratiroidi, paratiroidismo secondario, a produrre paratormone, osteoclasti → indebolimento severo struttura ossea.

Stato di nutrizione

Animali sovrappeso → stress maggiore a livello articolare. Ci sono zoppie esacerbate da questa condizione, non è la causa ma è un cofattore.

Animali cachettici → riconosciamo i profili ossei.

Le condizioni di disuso possono esitare nella riduzione del tono muscolare e quindi questo ha un effetto sullo stato di nutrizione.

Stato del sensorio

• Vigile: è in grado di rispondere agli stimoli esterni.
• Depresso: molto frequente, attività astenica del soggetto che riduce la normale condizione di vigilanza.
• Comatoso.
• Ipereccitato: meno frequente, può essere di natura comportamentale o anche legata a patologie neurologiche intracraniche.

Segni ed atteggiamenti particolari

Condizioni che rientrano nelle alterazioni della normalità; non possiamo parlare col paziente, dobbiamo sfruttare la semeiotica e tramite il segno dobbiamo arrivare ad una diagnosi! Ci sono tantissime condizioni di alterazione della normalità.

Video cane con testa ruotata e gatto arto posteriore dx con andatura plantigrada.

Video cane che si siede non appoggiandosi sul garretto, ma si appoggia lateralmente; è un atteggiamento antalgico perché ha dolore al ginocchio/garretti.

Video cane con atteggiamento cifotico, riluttanza al movimento e la testa è posizionata in modo non fisiologico, è bassa, → forte dolore! Poi sulla base della visita dobbiamo capirne l’origine.

Video cane con mano dorso-flessa e gatto con dorso flessione del piede → deficit di propriocezione, capacità degli esseri viventi di percepire dove sono i piedi.

Video cane cucciolo con iperestensione del ginocchio, segno patognomonico di una contrattura del quadricipite.

Video bulldog con difficoltà respiratoria.

Cute e sottocute

La pelle rappresenta il primo approccio per gli accessi chirurgici. Dobbiamo saper identificare delle eventuali cicatrici, zone alopeciche. Le ferite possono essere di diversa natura e ci sono diversi aspetti da considerare! Le lesioni possono essere più o meno estese, con coinvolgimento o meno del sottocute.

Da considerare anche le neoformazioni, che possiamo apprezzare tramite ispezione e palpazione; alla valutazione clinica e chirurgica dobbiamo vedere quanto queste siano adese ai tessuti sottostanti. Cambia l’accesso perché tra peduncolata o adesa c’è differenza! Sono valutazioni che possiamo fare già in prima istanza. Le neoformazioni poi possono essere anche ulcerate, condizione spesso legata al fatto che il proprietario non pone la giusta attenzione alla massa e questa poi nel tempo ingrandisce o anche solo può infettarsi.

Mucose apparenti

Oculo-congiuntivale e orale.

Mucose prevalentemente!

• Anemiche: condizioni che si vedono con una certa frequenza. Per perdita di sangue o mancata produzione. Nel caso nostro ci interessa la perdita; questa può essere legata ad emorragie date da traumi, legata a patologie degenerative di organi parenchimatosi, piuttosto frequente, legata a fenomeni neoplastici come nel caso di tumori della milza, molto frequente nei cani anziani di taglia grande.
• Congeste.
• Itteriche: patologie del fegato di diversa natura. Chirurgicamente ci interessano patologie di natura neoplastiche che possono coinvolgere il fegato e possono essere risolte chirurgicamente.
• Cianotiche: tipiche di soggetti in condizioni di assenza di ossigeno perché non riescono a respirare o perché stanno andando in arresto respiratorio.

Linfonodi esplorabili

• Popliteo.
• Sottomandibolari.
• Soprascapolari.
• Inguinali e ascellari solo quando sono molto aumentati di volume.

Il corpo è caratterizzato da queste stazioni linfonodali che fungono da sentinella; tendono ad ingrossarsi in relazione alla condizione! Se abbiamo una condizione patologica a livello del piede, è normale che ci sia un ingrossamento del popliteo, anche se non è di regola.

Possono aumentare per processi infettivi, infiammatori e neoplastici. Tendenzialmente, parliamo di un interessamento linfonodale regionale sulla base dell’anatomia classica. Studi recenti e in corso di svolgimento, hanno visto come, in corso di patologie neoplastiche soprattutto, noi ci aspettiamo che il linfonodo regionale sia primariamente coinvolto ma spesso non avviene e possono verificarsi delle condizioni in cui siano primariamente interessati altri linfonodi per cui si parla di linfonodo sentinella, cioè il primo ad essere coinvolto in caso di un processo infettivo, infiammatorio o neoplastico. Chirurgicamente ci interessa togliere questo, non il regionale.

Grandi funzioni organiche e polso, temperatura e respiro

8-11. Grandi funzioni organiche e polso, temperatura e respiro.

Esame obiettivo particolare

Varia a seconda della regione in cui ci troviamo. Si fa una volta terminato l’EOG che ci ha indirizzato sull’EOP.

1. Ispezione.
2. Palpazione.
3. Auscultazione, torace.
4. Percussione: si fa poco nei piccoli animali.

Una volta effettuato questo, dobbiamo essere in grado di formulare una diagnosi differenziale.

• V = vascolare.
• I = infiammatoria, infettivo, immunomediato.
• T = traumatico, tossico.
• A = anomalie congenite, di sviluppo.
• M = metabolico.
• I = idiopatico, iatrogeno.
• N = neoplastiche, nutrizionale.
• D = degenerativo.

Tutto ciò che si è potuto valutare è da mettere insieme per capire quali sono le condizioni più probabili.

Dobbiamo istituire un protocollo diagnostico per escludere o confermare delle condizioni che abbiamo valutato durante la visita clinica.

• Diagnostica per immagini.
• Diagnostica di laboratorio.

Diagnostica per immagini

La diagnostica per immagini prevede:

1. Esami di primo livello: radiologia ed ecografia.
2. Esami di secondo livello: TC, RM, -scopie, -grafie. Specifici per quel determinato distretto che la diagnostica di primo livello non ci permette di arrivare.

RX molto utile per torace.

Per convenzione si inizia con laterale destro e poi in decubito dorsale. Però ci sono condizioni in cui non è possibile, per esempio in cui ci sono problemi respiratori; quindi, si fa in sternale e non dorsale; o anche ci può essere la necessità di fare anche laterale sinistro.

In genere la radiografia prevede sempre di fare 2 proiezioni, perché si cerca di rappresentare su 2 piani una struttura che ne ha 3. Se ne facciamo solo 1, magari questa non mostra problematiche!

RX molto utile per addome.

Anche questo ha una buona sensibilità. È un esame specifico, quindi va bene per quel distretto e ha una sensibilità operatore-dipendente! Uno più esperto riesce ad ottenere maggiori informazioni. Riusciamo benissimo a identificare corpi estranei radiopachi. Non c’è una sensibilità al 100%; per questo è utile integrare l’RX addome all’ecografia. Un esame dinamico, come l’ecografia, che ci permette con più accuratezza diverse strutture presenti in addome, fegato, stomaco, intestino, vescica, reni, ecc.

Esame di laboratorio

• Emocromocitometrico: info su sangue e g. rossi e bianchi.
• Profilo biochimico: info su attività strutture metaboliche in particolare fegato e reni; ci interessa prima di una chirurgia perché i farmaci vengono metabolizzati da queste strutture!
• Esame coagulativo: in virtù della chirurgia è importante informarci se l’animale sia in condizioni ottimali su questo ambito, perché sennò non si riescono a gestire i fenomeni rigenerativi. Non è sempre necessario, ma è importante nel caso in cui operiamo soggetti con problematiche epatiche o patologie neoplastiche nella quale si possono verificare dei disturbi della coagulazione.
• Profilo ormonale: patologie ormonali.
• Emogas analisi.
• Esame delle urine.
• Analisi dei versamenti: è importante dal punto di vista diagnostico perché ci dice la natura della condizione e ci indica come impostare la terapia.
• Citologia/istologia.
• Esame colturale.

Diagnosi

Noi dobbiamo arrivare alla diagnosi.

Caso clinico 1

Segnalamento: cane meticcio mc 3 anni 8 kg.

Anamnesi: regolarmente vaccinato. È vigile, mangia regolarmente, feci e urine nella norma. Vive in casa con accesso libero ad un giardino. Viene presentato per una ferita lacera sul fianco sx da circa 2 anni, caratterizzata dalla presenza di essudato. Eseguiti cicli di terapia con antibiotico.

Chiediamo al proprietario da quanto tempo e lui risponde da tanto tempo e che gli fa degli antibiotici ogni tanto e quando lo fa, la lesione si riduce e poi si ringrandisce.

Ci interessa sapere se ha dolore? Mah, non più di tanto. Dice che tende a guardarsi il fianco e a leccarsi quando c’è la recidiva. È una ferita indipendente dal tempo ed ha insorgenza cronica perché comunque sono 2 anni che è lì. Questo ci dice che la causa sottostante non è risolta.

Ci chiede cosa fare:

1. Innanzitutto, facciamo l’EOG! Alterazione della pelle, ferita, tumefazione o altro, e atteggiamento particolare, si guarda il fianco.

• Stato del sensorio: vigile.
• T: 38.4.
• P: 120.
• R: 24.
• Mucose rosee.
• Linfonodi non aumentati.
• GFO nella norma.
• Cute: evidenza di fistolizzazione sul fianco sx con fuoriuscita di materiale purulento.

2. EOP pelle.

C’è una zona della fistola dalla quale esce il materiale purulento. Dobbiamo dare una diagnosi differenziale. Le fistole sono delle vie di conduzione di materiale sia patologico che fisiologico.

Potrebbe essere l’esito di una neoformazione di natura conosciuta o anche una fistolizzazione. Quindi abbiamo 2 possibilità. In genere la fistola è la più comune.

3. Impostare un protocollo diagnostico.

Si potrebbe fare un esame ecografico che è molto utile per i tessuti molli e ci permette di vedere il tragitto fistoloso; eventualmente si può fare anche un esame di secondo livello come TC o RM. Ci potrebbe essere d’aiuto l’esame del sangue, in particolare l’emocromocitometrico e profilo biochimico, essendo una condizione di infezione ci può essere un’alterazione della linea dei bianchi perché è una patologia cronica e quindi può esserci un risvolto metabolico. La radiografia non ha una grande sensibilità per quest’indagine.

Con l’eco si vede che c’è una fistolizzazione da corpo estraneo, forasacco!! Bisogna capire da dove viene! Potrebbe venire dal polmone o anche dalla cute, anche se poco probabile perché le spighe difficilmente si infilano in quel punto.

I corpi estranei possono entrare per via aerea e passare per:

• Narici: questo porta ad epistassi e starnuti monolaterale. Il corpo estraneo si ferma lì. Però può succedere che superi le coane, passi nel rinofaringe e arrivi alla via digerente. I cani, però, tendono a stare con la testa bassa e la bocca aperta respirando e correndo contemporaneamente e quindi il forasacco lo aspirano, facendolo passare direttamente in trachea. Quindi passaggio attraverso la bocca → trachea. Dopo di che il corpo estraneo va avanti e può succedere che passi nel mediastino dove può dare una reazione granulomatosa o può decidere di andare avanti, bucando la pleura e causando pleuriti, e di entrare nel polmone dando un ascesso polmonare o, ancora, può perforare il diaframma e uscire dando l’ascesso in questione oppure anche nei muscoli a livello del midollo spinale dando una sintomatologia nervosa acuta!

Nel caso visto, la spiga è entrata dalla bocca, è passata per la trachea, polmoni, ha bucato il diaframma e poi è arrivato al fianco. È uno stimolo infiammatorio costante che nel caso specifico, il proprietario trattava con i farmaci che temporaneamente riuscivano a trattare il sintomo che poi si riacutizzava una volta interrotto il trattamento.

Pus

Presenza di essudato purulento, tessuto di aspetto giallastro lattiginoso e maleodorante che causa molto dolore. Tendenzialmente è conseguenza di una infezione. Condizione relativamente frequente. Si può organizzare in 3 modi:

• Ascesso: raccolta di pus in cavità neoformata, intorno alla spiga si è formato un ascesso. È tra le più frequenti e si possono avere dappertutto.
• Empiema: raccolta di materiale purulento in una cavità preformata, preesistente. Nel cavallo spesso si ha a livello della testa, seni. Si può verificare anche per esempio in cavità toracica o addominale che sono delle cavità preesistenti.
• Flemmone: condizione caratterizzata dalla diffusione del materiale purulento tra le fasce muscolari, si verifica soprattutto a livello degli arti. Il pus scende e non si raccoglie, ma si diffonde. È la condizione più difficile da trattare.

C’è sempre una causa di infezione sottostante.

Fistola

La fistola, che deriva da un ascesso, è una via di conduzione di materiale che può essere patologico ma anche fisiologico. Ci sono delle fistole dell’apparato urinario che veicolano l’urina, tendenzialmente è un materiale f