Appunti di Medicina operatoria

MEDICINA OPERATORIA

Per ogni procedura:

 Indicazioni

 Strumentazione

 Tecnica chirurgica

 La gestione post-operatoria

 Le complicanze

Chirurgia : deriva dal greco e si riferisce all’utilizzo della mano. È una disciplina che si è sviluppata da

prima di Cristo. Ci fu un personaggio “Veterius” che applicò la chirurgia sui cavalli. Dopo di che la chirurgia

si è sviluppata e nel 1761 venne aperta la prima scuola di Veterinaria a Lione. Nel 1824 fu effettuato il

primo utilizzo dell’anestesia.

non nuocere!

La prima regola: Le principali complicazioni di un intervento sono di natura iatrogena.

Un chirurgo deve conoscere i fattori patogenetici e riparativi, deve conoscere le tecniche chirurgiche e

→

deve avere esperienza (training) da questi elementi deriva la competenza. È necessaria una forte

motivazione, una capacità di prendere delle decisioni rapide, la capacità di comunicare e la capacità di

lavorare in squadra ma soprattutto è necessaria la capacità di saper gestire i fallimenti!! È una disciplina

fortemente stressante. È una questione di attitudine. cito, tute e jucude

→

Un chirurgo deve essere veloce, sicuro e sereno durante l’intervento.

PARTE GENERALE

ASEPSI: assenza di batteri (area sterile)

ANTISEPSI: procedura per eliminare i batteri

DISINFEZIONE: procedura per ridurre i batteri

Circuito sporco/pulito

→ → → →

Dalla sala chirurgica zona di raccolta lavato/asciugato confezionato posto in un’area di

→

sterilizzazione infine stoccato

La sterilizzazione segue due tipi di processi:

Processi fisici:

 ▪ calore a secco (non frequente – 180 °C per 140 minuti ma si poteva mettere solo la

strumentazione di acciaio)

▪ calore umido (autoclave – frequente – denatura le proteine. Due cicli: 121 °C a 1.1 atm per

strumenti delicati come elettrobisturi o trapano e 134 °C a 2.1 atm)

▪ radiazioni (ionizzanti o meno)

Processi chimici

 • Ossido di etilene (alchilazione dei gruppi funzionali e delle proteine e dei microrganismi, si

usa per strumenti delicati come il materiale elettronico – 55 °C per 6-12h. Normalmente

delle ditte raccolgono dalle strutture e le sterilizzano in un’altra sede per poi riportarle alla

struttura di partenza perché c’è una ridotta disponibilità di queste autoclavi)

• Acido peracetico (polvere che va diluita in acqua ad un determinato dosaggio. Si scoglie e si

attiva e, inserendo degli strumenti a bagno per 20-30 min, questi verranno sterilizzati in

maniera piuttosto soddisfacente. Si usa per il materiale termosensibile. Le tempistiche non

sono immediate. È una soluzione irritante, usare guanti e mascherine)

• Sterilizzazione a gas plasma (basse T per un tempo lungo, permettono di sterilizzare quasi

tutto ma hanno dei costi molto alti)

Antisettici:

❖ Clorexidina al 4%

- azione battericida. Ha azione sia sui gram + che gram -. Costi modesti. Usata per lo scrub

❖ Betadine

- azione antisettica ad ampio spettro anche se si è visto che è meno efficiente rispetto alla

clorexidina perché sono state accertate delle resistenze. Può dare irritazione e ipersensibilità

Disinfettanti:

 Clorexidina allo 0.9-1%

- pulizia/scrub mani prima dell’intervento

 Alcol - associato al betadine

 Acqua ossigenata

- buona per la disinfezione

- ottima per la pulizia perché rimuove il sangue

- ma rallenta i processi riparativi

 Composti quaternari dell’ammonio (non si usano più tanto)

- vanno diluiti Set chirurgico di base

➢ Teli

 per il paziente 4 + 1

 telo servente

➢ Garze sterili

 Garze idrofile

 →

Garze baritate hanno un filo con il bario che permette l’identificazione attraverso la

radiografia e sono più grandi! Si dice che sono garze laparotomiche. Il fatto che siano più grandi

riduce tantissimo la possibilità di dimenticarle

 In numero variabile a seconda dell’intervento che vogliamo svolgere ma in realtà ci sono dei set

precostituiti di garze e teli.

 È importante che le garze vengano contate prima dell’inizio e dopo la fine dell’intervento per

evitare di dimenticarne qualcuna nel paziente

➢ Pinze ferma teli

 Bachaus (6-8) servono per bloccare il telo e per delimitare il campo

operatorio

 È importante sapere dove vogliamo fare l’accesso.

 Presentano due occhielli e all’estremità due uncini che hanno la funzioni di bloccarsi sulla pelle.

Fanno male e se il piano anestesiologico non è idoneo, c’è uno stimolo molto forte che causa

una reazione nell’animale.

➢ Strumenti da dissezione

 Bisturi costituito da lama e porta lama. La lama è usa e getta. Il porta lama

può essere N3 o N4. L’N3 porta lame della misura di 10,11,12,15 mentre

l’N4 porta 20,21,22,23. Le lame hanno forme differenti perché hanno usi

diversi. La lama del 10, 15, 21, 23 ci permettono di fare delle incisioni

lunghe e profonde. L’11 ci permette di fare incisure puntiformi. La 12 è scarsamente utilizzata

durante gli interventi ma è utile per la rimozione dei punti.

Tre impugnature principali:

 ad arco di violino (bisturi preso con il pollice, l’indice e tre

dita che fungono da supporto. Ci consente di fare

un’incisione estesa)

 a penna (incisioni più corte, precise e in uno spazio

ristretto)

 a penna ma con una direzione verticale (azione

puntiforme)

 Forbici

- forbici Metzembuam (tessuto molle delicato; hanno un

numero limitato di tagli. Consentono di fare dissezione

anche in spazi molto piccoli)

- forbici Mayo (tessuto molle robusto come tendini e

muscoli)

- forbici da filo (anche teli o buste)

L’impugnatura delle forbici prevede che in un occhiello vada il

pollice e nell’altro l’anulare; questo consente di liberare l’indice che può essere

appoggiato nel punto di intersezione delle forbici e garantisce stabilità e il

massimo controllo sulle forbici.

 Pinze a mano (sono strumenti da presa)

- Adson Brown (hanno delle estremità dritte)

- chirurgiche/anatomiche (all’estremità hanno un dente)

- durante

L’impugnatura della pinza a mano è

un’impugnatura a penna e tendenzialmente

viene effettuata con la mano non dominante

➢ Strumenti da emostasi

 Pinze a cremagliera

- Klemmer (estremità non traumatica)

- Kocker (estremità traumatica)

Consentono di prendere i vasi, chiudere la cremagliera e bloccare il

sanguinamento. Possono essere di 15-18 cm; possono essere rette o

curve. - Allis (non hanno funzione emostatica ma più che altro di presa; servono per afferrare

tessuti che hanno una certa resistenza come i tendini o la parete addominale. Hanno

l’estremità traumatica. Possono essere usati anche per bloccare i tubi sui teli)

➢ Strumenti di sintesi

 Portaghi

- Mayo

- Matheu (meno usato)

L’impugnatura è come quella delle forbici per il Mayo mentre per

il Matheu è a palmo.

La cremagliera è una zona seghettata che consente il serraggio in

sicurezza dello strumento. Per aprilo è necessario spingere verso il

basso con il pollice e verso l’alto con l’indice; se si tira e basta, lo strumento non si apre. Il Matheu ha una

cremagliera diversa; stringendo si chiude ma se continuiamo a spingere si sgancia e si apre.

L’approccio standard prevede che l’angolo tra il porta aghi e l’ago sia di 90 gradi.

➢ Divaricatori

 Manuali

 Ortostatici

- Gelpi (a cremagliera ma quando la cremagliera si

chiude, lo strumento si apre. Utile per aumentare lo

spazio quando lo spazio è limitato; si usano in

neurochirurgia.)

- Weitleneir

- Balfour (serve per aprire la cavità addominale.

Bisogna modulare la breccia di accesso)

- Toracici (usato per divaricare le coste)

➢ Strumenti da aspirazione BLOCCO OPERATORIO

È un ambiente che nell’ambito dei flussi è categorizzato con il codice rosso. Affinché funzioni è necessario

che chiunque si muova in questo ambiente rispetti delle regole ben precise. Le problematiche che devono

essere limitate sono relative alle infezioni; è importante limitare in modo significativo la carica microbica.

Team chirurgico:

 Chirurgo

 Anestesista

 Assistenti

 Tecnici

Tutte le responsabilità passano attraverso il chirurgo.

Sala chirurgica →

Sala di preparazione:

 Applicazione accesso venoso

 Induzione

 Tricotomia

 Borsa di tabacco per evitare che vi siano deiezioni e quindi

contaminazioni

 Preparazione delle estremità

Preparazione dell’operato:

 →

Tosatura molto importante, può indurre dei traumatismi sulla cute e quindi fonte di

contaminazione. Se la cute è già lesionata potremmo tendenzialmente essere noi ad aumentare il

rischio di contaminazione. Anche la testina sporca perché è stata usata su un altro paziente in

precedenza può essere fonte di contaminazione. La tosatura deve essere abbondante.

 →

Viene posizionato in decubito viene scelta a seconda del tipo di intervento da effettuare

 Viene effettuata l’anestesia e viene attaccato ai gas

 →

Scrub con i guanti (20-30 garze imbevute di clorexidina al 4%) DIREZIONE CENTRIFUGA

(lineare/circolare), l’obiettivo è portare lo sporco dal centro verso la periferia; si può fare o

attraverso la pulizia a raggiera o in modo circolare

Abbigliamento

 Dedicato alla sala operatoria

 Casacca e pantaloni

 →

Scarpe dedicate scarpe di gomma che ogni tanto possono essere

messe in autoclave

 Coprire i capelli

 Mascherina

Lavaggio delle mani

Bisogna effettuare una disinfezione usando degli antisettici come la Clorexidina

all’1%. Si fa sotto l’acqua corrente. È possibile utilizzare delle spugne apposite che

hanno la funzione di rimuovere lo sporco da sotto le unghie. La mano deve essere

rivolta verso l’alto e il gomito verso il basso, quindi è necessario un rubinetto alto.

L’acqua solitamente si apre con un comando a pedale. Il sapone viene erogato da

degli appositi sistemi che si premono attraverso il gomito.

clorexidina

La altera la permeabilità di membrana, agisce sui gram +, sui gram -, sulle spore

e sui miceti. Ha un ridottissimo potere irritante sulla cute.

Il lavaggio delle mani deve essere effettuato 2-3 volte. Il sapone deve coprire le mani e

l’avambraccio, deve arrivare al gomito.

Il tempo minimo è di 5 minuti.

Vestizione dell’operatore

Deve indossare un camice sterile. È importante che questo passaggio sia fatto con calma e con dello spazio

a disposizione. Il camice è piegato in modo tale da consentire facilmente al chirurgo di inserire le braccia. È

importante che le mani non vengano portate all’esterno del camice, devono restare coperte dalla polsiera.

Un aiutante chiude posteriormente il camice.

Per indossare i guanti, bisogna afferrare la polsiera del guanto e ribaltarla sul polso della mano opposta.

Con la dominante bisogna aprire l’asola, infilare la mano e calzare il guanto. Successivamente si afferra

l’estremità ribaltata e la si porta verso l’avambraccio. Lo stesso si fa per l’altra mano.

Infine, il chirurgo stesso si chiude da sé il camice a livello della vita.

Preparazione del servente

Il tavolo servente deve essere disinfettato e pulito prima della chirurgia. Il primo passaggio consiste nel

ricevere i teli che devono coprire il tavolo servente. C’è un primo telo, all’interno del quale ci sono delle

garze laparotomiche (ricordare di contarle prima e dopo!!!!) e altri 4 +1 teli.

Le buste sono sigillate da un lato. Per aprirla è opportuno avere le nocche una contro l’altra per evitare che

la busta si stralci.

Dopo di che si distribuiscono bene gli strumenti sopra il tavolo.

Applicazione teli

Normalmente si inizia apricando il telo craniale sull’animale. È importante che ci sia uno spazio tra

l’operatore e il cane che non devono toccarsi. Poi si mettono i teli laterali e infine quello caudale. Il tutto

viene fissato con le Bachaus nell’angolo formato dai teli, pinzando anche la cute.

Inoltre, c’è un ultimo telo più grande che si mette su tutto il campo.

Per gli interventi di ortopedia, il telo viene piegato in avanti e viene messo sull’arto che non va operato.

L’arto interessato viene tenuto sollevato e l’estremità della mano o del piede viene coperta con del vetrap.

Poi si prende un altro telo e lo si piega e lo si applica intorno all’arto, si continua con un altro telo finche

l’arto non si completamente circondato.

Per l’applicazione del vetrap all’estremità dell’arto, bisogna far attenzione perché il vetrap è sterile e noi

dobbiamo coprire una zona non sterile per cui è necessario non toccare con le mani la zona che vogliamo

coprire con il vetrap. Attenzione massima quando si gira intorno all’arto. È necessario un aiuto che tagli

l’estremità appesa e infine il chirurgo può ultimare la copertura sempre con il vetrap.

Infine, c’è la possibilità di applicare un ulteriore telo, andando a esteriorizzare l’arto. L’arto deve essere

tutto tricotomizzato e disinfettato perché tutto l’arto rientra nel campo operatorio.

Comportamento in sala anatomica

• Ridurre al minimo il movimento

• Indumenti chiusi

• Parlare poco

• Entrano solo le persone necessarie

• Non sventolare camici o oggetti

• Non tenere le finestre aperte

• Non bisogna sedersi per terra

In conclusione, tutto ciò è logico ma prevede un training perché non sono atteggiamenti consueti e quindi

è necessaria una pratica. DIERESI

Atto chirurgico che prevede la separazione dei tessuti.

Può essere:

 Superficiale o Profonda o Cavitaria

 Temporanea o Permanente

Si può fare in due modi:

 Incisione con:

 Bisturi

 Lama

 Dissezione smussa per approfondire l’accesso, si fa per separare i tessuti e, essendo smussa,

riduce il traumatismo indotto dal bisturi sui tessuti

Si può fare sia con le forbici che con le dita (riducono i traumatismi)

EXERESI

Procedura di rimozione di un pezzo di tessuto.

Si esegue dapprima una dieresi e poi si rimuove in modo totale o parziale un pezzo di tessuto.

Ogni volta che si fanno queste cose, si inducono delle ferite di continuo (vascolarizzate e con margini netti).

Ci sarà sicuramente un sanguinamento che deve essere controllato. Il sanguinamento a livello periferico

non è preoccupante ma ciò non toglie che debba essere gestito. Se non trattate bene possono

rappresentare una via di accesso per i batteri. Inoltre, il sangue ci ostacola il lavoro, ci fa sprecare garze e

tempo.

L’emostasi è un’interruzione del flusso sanguigno, può essere temporanea o definitiva .

Tutti i vasi, ad eccezione dell’aorta, si possono chiudere. Si instaura un circolo collaterale che permette

comunque a quella zona di essere irrorata.

I vasi tendono fisiologicamente ad andare in contro a emostasi e quando c’è un’attivazione della cascata

della coagulazione, quel vaso tende a obliterarsi.

A seconda della zona, le tempistiche sono diverse.

Normalmente i vasi periferici e quelli fino a un certo calibri possono essere controllati dalla cascata

fisiologica mentre altri continuano ad avere attività emorragica sui quali bisogna intervenire

chirurgicamente.

Esistono 3 tipi di emostasi:

Emostasi meccanica

 →la più utilizzata. Il vaso va compresso; si può fare una compressione

esterna con un laccio, una corda o comunque con qualcosa che comprime il vaso, riducendo il

sanguinamento fino a che quel vaso si obliteri. Durante un intervento chirurgico si usano le garze.

Normalmente questo non ci consente di individuare il vaso che effettivamente sta sanguinamento.

La semplice compressione è utile per ridurre l’emorragia a livello periferico e dei vasi cutanei di

piccolo calibro. Quando si fa la compressione almeno una mano è occupata, per ovviare a ciò

esistono delle pinze emostatiche che bloccano l’emorragia dopo che è stata evidenziata la sede di

sanguinamento. Quelle pinze determinano uno schiacciamento del vaso. Quando si rimuovono le

pinze, si deve fare una legatura per determinare la chiusura permanete di quel vaso. Esistono anche

delle clip metalliche per la chiusura dei vasi in punti scomodi dove è difficile fare la legatura.

Emostasi termica

 con elettrobisturi che può essere

monopolare o bipolare. Per il monopolare è necessaria una piastra

sotto al paziente che crei un circuito e determini calore sul corpo

del paziente. L’elettrobisturi bipolare non ha bisogno della piastra.

Non sono sempre efficaci, dipende dal diametro del vaso che va obliterato. Esistono anche degli

strumenti che chiudono vasi di dimensioni maggiori ma non vengono usati normalmente nelle

procedure standard.

Emostasi chimica

 → nel momento in cui c’è un

sanguinamento diffuso che è difficile da identificare. Le

matrici sono solide (cubetti, garze o gel). Non è in grado di

gestire un sanguinamento importante. Sono estratti di

origine alimentare (suini) che hanno delle sostanze ad azione emostatica che aiutano a controllare il

sanguinamento, da soli non sono sufficienti ma sono necessari anche interventi di compressione.

Quando facciamo un accesso, le garze non vanno strofinate sul vaso ma bisogna fare dei piccoli

tamponamenti altrimenti rimuoviamo il sangue ma subito dopo torna.

Ci sarebbe una tecnica che si chia