Dispensa per l'esame: Strumenti di valutazione della personalità, prof.ssa Parolin, libri consigliati: "La ricerca in psicoterapia" e "La diagnosi in psicologia clinica"

Strumenti di valutazione della personalità (Parolin)

Modulo I: La diagnosi in psicologia clinica

Cap. 1. La diagnosi psicologica: principi, caratteristiche, obiettivi (+ slide)

→ Lavoro diagnostico luogo in cui confluiscono le diverse informazioni sul funzionamento psicologico del paziente: problemi, preoccupazioni, punti di forza e debolezza, struttura difensiva, stile relazionale; serve per comprendere le dinamiche (insieme di forze) e le circostanze che possono aver causato un disagio, quelle che lo tengono attivo e quale può essere il modo migliore di trattarle.

La diagnosi è un contenitore in cui ci si prende del tempo per capire cosa il paziente sta raccontando. Si usano strumenti pratici per raccogliere dei dati (test, questionari, ecc.).

Per diagnosi si intende:

• Processo per mezzo del quale si cerca di conoscere il funzionamento psichico;
• La denominazione attribuita a tale funzionamento e condivisa dalla comunità scientifica.

→ È una mappatura del funzionamento psichico che si traduce in una descrizione narrativa sistematica (Vd. formulazione del caso) che deve essere sia specifica che generalizzabile.

Presupposti di base

Formulazione implicita della diagnosi: processo mentale automatico del clinico in cui si costruisce delle idee di fondo su come la persona che ha di fronte funziona. In ambito psicologico c'è un setting strutturato che aiuta ad arrivare a una definizione finale più precisa.

Esplicitazione degli strumenti, informazioni, inferenze, teorie: necessario per rendere una diagnosi verificabile e scientifica.

Il ruolo della letteratura: la diagnosi deve tener conto sia delle ricerche che della letteratura clinica e applicativa; diagnosi come luogo di elezione per il dialogo tra ricerca empirica e sapere clinico.

La diagnosi cambia nel tempo: uno strumento e un sistema diagnostico adeguati devono essere sufficientemente stabili e al contempo flessibili ai cambiamenti del soggetto; diagnosi come ipotesi aperta alla verifica e alla possibilità di cambiamento.

→ La diagnosi "cade" entro il contesto di una relazione, Vd. alleanza diagnostica.

La diagnosi è un'entità complessa: deve tener conto di diverse dimensioni psicologiche, sia sane che non (es. motivazioni, stili cognitivi, personalità, regolazione...) per ottenere un'immagine complessiva del funzionamento del soggetto.

→ È multidimensionale e multistrumentale: si vanno a indagare tante dimensioni quindi serve un ampio set di strumenti. Ma la base di partenza è sempre l'ascolto e quindi il colloquio.

Attribuzioni di senso: la diagnosi non può mai totalmente prescindere dal senso soggettivo, coscio o no, che la persona attribuisce al proprio stato mentale.

Polarità tra conoscenza idiografica e nomotetica. Una diagnosi idiografica si concentra sulla specificità dell'individuo; la diagnosi nomotetica cerca di individuare o stabilire leggi/criteri che accomunano un certo disturbo, categorizzandolo. Il clinico non può mai prescindere dall'una o dall'altra dimensione, ma dovrebbe cercare di integrarle per avere un quadro dello specifico funzionamento del soggetto declinato all'interno di un'etichetta diagnostica.

Nella diagnosi si possono tradurre le leggi generali (es. DSM) nelle loro declinazioni particolari, specifiche e uniche per quel paziente. Si usano due logiche distinte ma avvicinabili. IMPO integrazione.

Tipologie di diagnosi

Diagnosi descrittive Vs. strutturali: differenti livelli di inferenza. Le nosografie descrittive rispondono all'esigenza di creare un sistema di identificazione e di classificazione sindromica ateorica; usano criteri direttamente osservabili e autoriferiti a prescindere dal modello teorico (DSM, APA, ecc.). Considerano i disagi come malattie in categorie discrete; si avvalgono di un sistema di classificazione preso dal mondo medico/biologico.

Nel sistema ideale le categorie dovrebbero essere mutuamente escludenti ed esaustive, ma questo criterio non si può applicare alla malattia mentale: problema di comorbilità; profili differenziati per ogni persona che costruiscono gruppi non omogenei. I vantaggi sono la chiarezza, la semplicità e la creazione di un linguaggio comune condiviso. SCID, MMPI, MILLON sono i test che servono per fare diagnosi descrittive.

La diagnosi strutturale (o interpretativo-esplicativa), invece, prevede che alla base ci sia un modello teorico di riferimento; prende in considerazione non tanto i sintomi, quanto rappresentazioni e processi impliciti del funzionamento generale del soggetto (es. modello di Kernberg, ODS, PDM). La diagnosi strutturale ha maggiore inferenzialità, e quindi maggiore arbitrarietà, ma ha maggiori capacità esplicative.

L'obiettivo è capire qual è la particolarità della sofferenza e del disagio del paziente e quanta è la forza della struttura; attribuisce significato al malessere per individuare le possibilità di eseguire alcune strategie per cercare di modificare o eliminare il malessere. La comprensione del funzionamento dà la possibilità di capire come la persona vive alcune aree mentali al di là dal sintomo che la persona porta, in quanto il funzionamento deficitario su una dimensione può tradursi in una molteplicità di sintomi ascrivibili in varie categorie.

A seconda che si propenda più per una diagnosi descrittiva o strutturale, cambiano anche gli strumenti che il clinico può usare. Comunque, è sempre preferibile integrare le due visioni.

Diagnosi di funzioni (SWAP) Vs. di contenuti. La diagnosi funzionale cerca di capire come funziona una persona da un punto di vista cognitivo, affettivo e comportamentale in presenza di alcune condizioni. Valuta sia aree patologiche che sane al di là del solo sintomo: in questo modo si possono capire non solo i deficit, ma anche i punti di forza. Da qui si può pensare a un trattamento costruito sul paziente, sfruttando i suoi punti di forza per trattare i punti di debolezza (Vd. Tailoring the treatment).

Diagnosi categoriali (DSM) Vs. dimensionali; alcuni modelli adottano una logica mista (Vd. SWAP, PDM, STIPO). La diagnosi categoriale si basa sulla presenza o assenza di sintomi o disturbi, è più vicina alla logica bio-medica; la diagnosi dimensionale (di approccio psicodinamico) sottolinea le differenze quantitative tra normalità e patologia e tra le diverse patologie, poste lungo un continuum.

Diagnosi monotetiche Vs. politetiche Vs. prototipiche. La prima identifica un gruppo di criteri specifici per disturbo in modo tale che per poterlo diagnosticare devono essere presenti tutti insieme (limite: rigidità); la seconda prevede che vi debbano essere un tot numero tra N criteri stabiliti (es. DSM) (limite: uguale etichetta a manifestazioni troppo diverse tra loro); la terza prevede che ci sia un certo grado di sovrapposizione o somiglianza tra il soggetto e la descrizione di un prototipo (es. SWAP, PDM) (limite: troppa soggettività).

Concezione essenzialistica Vs. condizionale dei tratti di personalità: per la prima, la personalità può essere descritta da caratteristiche stabili e pervasive; per la seconda, come tendenze ad agire in un modo specifico a stimoli interni o esterni (es. SWAP).

Come raccogliere i dati per la diagnosi

→ Ci sono tre tipi di informatori e di conseguenza tre tipi di strumento. Il soggetto stesso → questionari self-report; il clinico → clinician-report; informatori terzi → informant-report. La scelta ottimale è l'integrazione delle fonti.

Inoltre, vi è il problema della scelta del tipo di colloquio da utilizzare:

• Colloquio libero: più usato, permette più flessibilità di applicazione. È composto di tre parti: fase di apertura in cui si indaga il motivo della consultazione e la sintomatologia e l'osservazione del funzionamento psichico; fase centrale che è finalizzata alla raccolta e approfondimento delle informazioni più rilevanti per l'elaborazione di un'idea complessiva del caso; fase finale che prevede una restituzione al paziente.
• Intervista semistrutturata: ci sono alcuni ambiti di indagine prestabiliti, ma c'è flessibilità sull'ordine di indagine, modalità e tempo di approfondimento, ecc.
• Intervista strutturata: domande prestabilite.

Obiettivi della diagnosi psicologica

• Condividere informazioni sul funzionamento psichico del paziente per mezzo di un linguaggio sintetico che sia comprensibile per diversi tipi di specialisti, cioè dare un'"etichetta" comprensibile per più specialisti.
• Confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico del paziente con informazioni tratte dalla letteratura clinica ed empirica e per elaborare un piano di trattamento. Quindi è importante l'uso di nosografiche condivise e che abbiano una solida base empirica e clinica.
• È necessaria per la ricerca.
• Formulare un'ipotesi di funzionamento generale di una persona, che sia anche comunicabile al paziente: in questo modo si forma un'alleanza tra clinico e paziente; si favorisce anche la responsabilizzazione.

→ La diagnosi deve essere comprensiva, valida e attendibile, connessa alla formulazione del caso.

Cap. 2. La formulazione del caso (+ slide)

→ Resoconto narrativo delle informazioni raccolte e dedotte nel corso dei colloqui di valutazione diagnostica. È l'esplicitazione idiografica di quanto sintetizzato in forma nomotetica dall'etichetta diagnostica. È l'ultima tappa del processo diagnostico. Consiste in una descrizione del caso che permette di arrivare alla formulazione di ipotesi e di mettere insieme dati discordanti. Questo lavoro consente di orientare le future sedute e avere informazioni sul funzionamento del paziente in vista della terapia.

L'obiettivo è la comunicazione, chiara e pertinente, di quanto appreso nel corso della valutazione. Permette il confronto tra operatore e facilita il confronto con la ricerca in ambito clinico. È anche un modo di ripensare al paziente e di identificare le aree che richiedono ulteriore esplorazione. Può avvalersi di approcci dimensionali e funzionali, ma anche di metodologie più psicometriche. Impo integrare l'oggettività e l'immediatezza della diagnosi descrittiva con l'approccio dinamico/funzionale.

Ogni modello teorico ha il suo metodo per formulare il caso, ma ci sono punti in comune:

• Riassume il nucleo problematico del paziente;
• Spiega come le difficoltà emerse siano collegate sulla base di teorie psicologiche;
• Spiega sulla base della teoria, il perché, il come e il momento in cui si è sviluppato il disagio;
• Ipotizza un piano di intervento.

Le varie teorie poi si differenziano in base alla rilevanza da dare ai fattori, ai concetti esplicativi usati per l'interpretazione e la posizione in relazione alla diagnosi psichiatrica.

Bisogna tener presente la soggettività di chi fa la diagnosi. Nella logica descrittiva si cerca di tenere il parere soggettivo a parte, ma nella realtà del lavoro diagnostico la soggettività influenza necessariamente il clinico. Ci sono degli strumenti per cercare di valutare/standardizzare la comprensione e l'influenza che la soggettività del clinico può avere sul lavoro clinico.

Formulazione del caso con la SWAP-200

Obiettivo: organizzare narrativamente i descrittori più rappresentativi del funzionamento psichico e comportamentale del soggetto, individuati nel corso di una serie di colloqui finalizzati alla diagnosi. È composta da 200 item, ma per la formulazione del caso se ne utilizzano 30 (livelli 7, 6 e 5).

Nella formulazione del caso tramite SWAP-200, si tiene conto di diversi contesti di funzionamento e si cerca di integrare varie tradizioni della psicologia: psicanalisi classica (motivazioni, conflitti, valori morali); psicologia dell'Io (capacità funzionali, stili cognitivi, regolazione degli affetti, difese, risorse); psicologia relazionale (rappresentazione del Sé, degli altri e delle relazioni); descrittori sintomatologici presi dal DSM.

In questo modo, e integrando i dati anamnestici, è possibile una formulazione che è allo stesso tempo empirica e clinicamente utile. Diventa un "collage" degli item più descrittivi del paziente.

Formulazione psicodinamica di Nancy McWilliams

L'obiettivo della formulazione del caso è quello di incrementare le probabilità che la psicoterapia sia utile al paziente, cioè serve per elaborare l'intervento migliore per lui partendo dalla comprensione del suo funzionamento psicologico.

Si devono indagare 8 ambiti funzionali e raccordare le informazioni con i dati anamnestici; deve fornire una descrizione sintetica dei passaggi più significativi del processo di valutazione e della relazione stabilita con il clinico nel contesto dell'assessment.

1. Temperamento.
2. Affetti prevalenti, le emozioni che il paziente tende a provare più spesso e quelle che invece sembrano assenti.
3. Pattern relazionali tipici, cioè le costanti del suo modo di relazionarsi agli altri, le situazioni e i ruoli che cerca o evita in modo sistematico.
4. Identificazioni, cioè modi di pensare, comportarsi, reagire, rapportarsi, ... che il soggetto ha appreso o derivato dagli altri significativi; permette di cogliere le caratteristiche degli altri significativi che hanno formato il suo modo di essere e di ipotizzare come si sia formata la sua personalità in base a queste relazioni.
5. Livelli di autostima, cioè in quali situazioni il paziente si sente valido e in quali invece no; come autoregola l'autostima.
6. Credenze patogene, cioè gli assunti che guidano il modo in cui il paziente legge le diverse situazioni.
7. Stili e meccanismi di difesa a cui il paziente ricorre in momenti di stress.
8. Problematiche evolutive principali, in modo tale da poter comprendere quali sono gli ambiti di funzionamento che hanno risentito di più delle esperienze evolutive.

Formulazione del caso con l'Asse M del PDM. (→ Vedi Cap. 16)

Modello integrato per la formulazione del caso

Una buona formulazione del caso deve tener conto di:

• Modo di presentarsi del paziente (aspetto, modo di fare, caratteristiche del comportamento verbale e non, capacità di elaborazione...), il lavoro e il tempo libero;
• Motivazione per cui si va in consultazione e le aspettative a riguardo, rientrano in questo ambito la sintomatologia, eventuali trattamenti farmacologici, funzionamento psicosomatico;
• Come il paziente fa esperienza di se stesso, cioè le rappresentazioni del Sé e i relativi affetti, il loro livello di integrazione, capacità di pensarsi, eventuali credenze patogene su di sé;
• Rappresentazioni degli altri significativi;
• Pattern relazionali con il Sé, gli altri e l'ambiente;
• Motivazioni, bisogni e desideri prevalenti o assenti nella vita relazionale, lavorativa e sociale del paziente; chiarire le angosce, paure, conflitti...;
• Affetti prevalenti e i loro livelli di flessibilità, differenziazione, intensità;
• Regolazione affettiva, meccanismi di difesa e controllo degli impulsi;
• Standard ideali e valori morali, chiarendo da che altro significativo si sono appresi e in che misura siano realistici e coerenti con il Sé;
• Risorse;
• Anamnesi.

→ Tailoring the Treatment → formulazione del caso difficult to treat population → treatment planning/treatment goals.

Tailoring the treatment

Le ricerche mostrano che una delle maggiori cause di drop-out e insoddisfazione del paziente è l'irrigidimento del terapeuta nell'uso di una teoria, senza guardare l'effetto che questa ha sul paziente (devozione del terapeuta alla propria teoria e alle proprie tecniche).

→ Tailoring sono i terapeuti che devono adattare i propri trattamenti al paziente e non il contrario. L'obiettivo del terapeuta è costruire una terapia su misura sul paziente. Il trattamento non può avere linee troppo rigide e uniformi per tutti, soprattutto per quei pazienti che non entrano in terapia per propria iniziativa.

I rischi di intraprendere un percorso troppo standard sono o che avvenga un drop-out con conseguenti peggioramenti sintomatologici (frustrazione per il fallimento), o che il paziente si adatti al trattamento nonostante senta disagio, strutturando una modalità deferente: avverte un disagio per quel tipo di terapia ma ci si adatta senza criticarla; in questo modo si crea un impasse: il paziente non migliora e mantiene il disagio.

Questo succede soprattutto con i pazienti che a causa del proprio funzionamento tendono ad accondiscendere e non criticare l'altro o ad affidarsi completamente all'altro.

Non esiste un modello teorico e di terapia superiore agli altri, è importante tenere un'apertura anche verso altri modelli e soprattutto adattarli al paziente. Non è importante capire il modello migliore in assoluto, ma capire quale modello funziona per chi (Roth e Fonagy: what works for whom). Bisogna individuare una strategia individualizzata, il cui obiettivo primario deve essere stabilire che cosa serve a cosa, in che circostanze e per quali persone.

La formulazione del caso è quel processo che permette a individuare tutte le caratteristiche del funzionamento del paziente, e questo quindi aiuta a personalizzare il trattamento.

→ Possibilità formulazione del caso → comprensione del funzionamento di concepire un trattamento su misura.

Treatment planning/goals

La formulazione è un ponte tra il processo diagnostico e la terapia, utile per formulare degli obiettivi che siano raggiungibili dal paziente grazie alla precedente comprensione della sua struttura di personalità e del suo funzionamento psichico.

Ci sono contesti in cui la pianificazione degli obiettivi è più semplice e altri in cui è più complesso perché ci sono alcuni cambiamenti che sono più osservabili, valutabili e operazionalizzabili. Se l'obiettivo è un cambiamento intrapsichico (es. autostima, emozione, ...) è più difficile valutare se il cam