Concetti Chiave
- Il regime terapeutico iniziale per la dissecazione aortica mira a controllare dolore, pressione e frequenza cardiaca, riducendo così il rischio di complicazioni.
- Il controllo del dolore è essenziale per prevenire meccanismi controregolatori dannosi, come l'iperadrenergicità, che possono aggravare la condizione del paziente.
- La diagnosi precoce è cruciale; la TC è raccomandata in caso di dubbi, poiché la radiografia del torace è aspecifica e non sempre identifica una dissecazione aortica.
- Un paziente ipoteso con dissecazione aortica è a rischio di complicazioni gravi come il tamponamento cardiaco o emorragia interna, richiedendo un attento monitoraggio.
- Se i sintomi persistono nonostante una TC negativa, è consigliata un'ulteriore TC a distanza per valutare possibili rotture intimali non visibili inizialmente.
Prima di qualsiasi terapia chirurgica, se indicata, ed anche prima di aver conferma che si tratti effettivamente di una dissecazione aortica, occorre impostare un regime terapeutico aflo a ridurre l’avanzamento del flap intimale e quindi ulteriori complicazioni oltre a quelle già eventualmente presenti. gli Obiettivi:
1. Controllare il dolore;
2. Controllare la pressione;
3. Controllare la frequenza cardiaca.
Quali sono il controllo del dolore e le complicazioni?
Il controllo del dolore, oltre che essere dovere morale di qualsiasi medico che voglia rispettare il giuramento di Ippocrate, è un atto fondamentale nel bloccare i meccanismi controregolatori che nel caso della dissecazione aortica sono molto dannosi [secondo il prof bisogna prestare attenzione alla somministrazione dei farmaci antidolorifici in quanto la maggior parte di essi dà ipotensione; quindi, talvolta non serve darli perché un paziente ipoteso con dissecazione non ha tanto dolore].
Questi meccanismi sono legati allo stato iperadrenergico sostenuto sia dal dolore che dalle eventuali ischemie d’organo – le anossie tissutali portano alla produzione di lattati, acidosi, segnali pro-apoptotici, ecc. Lo stato iperadrenergico porta all’aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca.
Se nel contesto della dissecazione aortica il paziente è però ipoteso, è un segno prognostico grave perché significa che si sta già verificando una complicanza: la più probabile è il tamponamento cardiaco, oppure un’emorragia da rottura dell’aorta in addome o retroperitoneo.
Diagnosi e procedure di imaging
Questa linea guida, però, non dice cosa bisogna fare se alcuni esami sono negativi e altri positivi. In ogni caso, se c’è anche il minimo dubbio, bisogna fare la Tc. La radiografia del torace è un elemento estremamente aspecifico, che però viene fatta a tutti come primo esame in caso di dolore toracico; la radiografia potrebbe vedere uno slargamento del mediastino, che se non precedentemente noto, va indagato con la Tc, perché potrebbe nascondere una dissecazione aortica associata ad una dilatazione aneurismatica dell'aorta ascendente.
Se la probabilità clinica è alta, ossia il paziente si presenta sofferente, sudato, iperteso, presenta fattori di rischio, ha un dolore suggestivo di Saa (migrante, molto intenso), prima di fare una Tc si può eseguire un eco transtoracico, che può confermare una dissecazione di tipo A di Stanford (non è in grado di fornire informazioni sullo stato dell’aorta discendente e, quindi, non può escludere un’eventuale dissecazione di tipo B) e in tal caso bisogna sentire subito il team chirurgico e fare eco transesofageo preoperatorio oppure la Tc. Se l’eco è negativo, bisogna fare la Tc, che conferma la diagnosi oppure la esclude.
Può succedere, anche se è molto raro, che una TC non veda una dissecazione, questo avviene se il dolore è legato alla rottura intimale con un falso lume che al momento dell’esame, non si è ancora formato. Se il paziente continua a presentare lo stesso tipo di dolore tipico, è indicata una Tc a distanza.
Domande da interrogazione
- Quali sono gli obiettivi principali nella gestione della dissecazione aortica prima della chirurgia?
- Perché è fondamentale il controllo del dolore nei pazienti con dissecazione aortica?
- Quali procedure di imaging sono raccomandate in caso di sospetta dissecazione aortica?
- Cosa fare se una TC non rileva una dissecazione aortica ma il paziente continua a presentare sintomi?
Gli obiettivi principali sono controllare il dolore, la pressione e la frequenza cardiaca, per ridurre l'avanzamento del flap intimale e prevenire ulteriori complicazioni.
Il controllo del dolore è cruciale per bloccare meccanismi controregolatori dannosi, poiché il dolore e le ischemie d'organo possono portare a uno stato iperadrenergico, aumentando la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca.
Si raccomanda di eseguire una TC se ci sono dubbi, mentre un'eco transtoracica può essere effettuata se la probabilità clinica è alta. La radiografia del torace è aspecifica e deve essere seguita da ulteriori indagini se necessario.
Se il dolore persiste e la TC non ha evidenziato la dissecazione, è indicata una TC a distanza, poiché potrebbe non essere stata visibile a causa della rottura intimale con un falso lume non ancora formato.
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