Concetti Chiave
- Le aritmie ipocinetiche possono derivare da sindromi coronariche acute, con complessi QRS larghi che indicano un'origine ventricolare e problemi nel sistema di conduzione.
- In caso di blocco atrio-ventricolare completo, si osserva una dissociazione tra onde P e complessi QRS, con un ritmo ventricolare idioventricolare a bassa frequenza.
- La bradicardia è comune negli infarti inferiori, causata dall'interessamento della coronaria di destra; può risolversi spontaneamente o richiedere atropina per il trattamento.
- L'ecocardiogramma bedside è essenziale nelle urgenze cardiovascolari per valutare la cinetica ventricolare e la funzione cardiaca nei pazienti in shock.
- L'esame ecocardiografico mira a identificare anomalie e a stimare la frazione di eiezione, senza necessità di precisione millimetrica tipica delle valutazioni cardiologiche avanzate.
Indice
Aritmie ipocinetiche e conduzione
Le Sca possono determinare praticamente tutte le aritmie ipocinetiche.
In questa striscia ci sono solo 3 battiti, ma si riesce ad ipotizzare una frequenza di circa 60 bpm. I complessi Qrs sono larghi quindi generati a livello ventricolare, sotto i fasci di His, e tra loro tutti uguali. Sono presenti le onde P quindi il Nsa funziona, ma queste non sono seguite dal complesso Qrs; quindi, c’è un problema a livello del sistema di conduzione (Nav). Potrebbe essere una situazione in cui l’ischemia è relativamente piccola; quindi, non vi sarà la compromissione della frazione di eiezione tipica di un interessamento più esteso.
Blocco atrio-ventricolare e tracciato
Si nota dissociazione atrio-ventricolare completa: le onde P non sono seguite dai complessi Qrs. I ventricoli seguono un ritmo idioventricolare; di solito è un ritmo a bassa frequenza (es. 35 bpm). Il tracciato mostra quindi un blocco completo di terzo grado. Bisogna prestare attenzione e non bisogna farsi ingannare se nel tracciato ci fosse un complesso ventricolare dopo l’onda P e controllare le parti antecedenti e successive a quel punto. Nel Bav di secondo grado di tipo Luciani-Weckenbach si ha un progressivo allungamento di Pr fino a che non salta il Qrs. Non dà grosse problematiche emodinamiche.
Nel Bav grado 2 Mobitz 2 non vi è allungamento progressivo di Pr ma le onde P non vengono condotte secondo pattern 2:1, 3:1, 4:1. Non dà grosse problematiche emodinamiche.
Bradicardia e infarti inferiori
Si può inoltre verificare bradicardia. Questo accade specialmente negli infarti inferiori. Deriva dall’interessamento della coronaria di destra che irrora il Nsa e il Nav. Talvolta si risolve spontaneamente (spesso asintomatica). In altri casi persiste per molto tempo dando compromissione emodinamica. Si può somministrare atropina (pochi effetti collaterali) per aumentare la frequenza. Altrimenti bisogna prendere altri accorgimenti.
Ecocardiogramma nelle urgenze cardiovascolari?
Nelle urgenze cardiovascolari (compreso in sospetta Sca) deve essere sempre effettuato ecocardiogramma bedside. È un esame che può
essere performato, oltre che dal cardiologo, dal medico internista e dall’emergentista. L’obiettivo non è fare un’ecografia raffinata come quella dei cardiologi (che calcolano al mm i diametri dei vari vasi e con precisione la pressione polmonare e atriale): l’obiettivo è inquadrare la situazione. In un paziente in shock, infatti, non si conosce se questo è cardiogeno, da pneumotorace iperteso, da tamponamento cardiaco.
Si effettua:
• Ricerca di anomalie segmentarie della cinetica ventricolare. L’occlusione di una arteria coronaria determina ischemia e quindi compromette la cinetica di una certa zona di miocardio. Per esempio, in caso di ischemia anteriore diffusa, ci si può aspettare che la parete anteriore di sinistra abbia delle zone di ipocinesia (cioè si contrae di meno) o di acinesia.
Valutazione dell’efficienza contrattile complessiva. Si stima la frazione di eiezione.
• Insufficienza mitralica. Deriva dall’ischemia di un muscolo papillare, ovvero l’apparato anatomico che sorregge la valvola mitrale. Si noterà rigurgito atrioventricolare.
Domande da interrogazione
- Quali sono le conseguenze delle Sca sulle aritmie ipocinetiche?
- Come si manifesta un blocco atrio-ventricolare di terzo grado?
- Qual è il legame tra bradicardia e infarti inferiori?
- Qual è l'importanza dell'ecocardiogramma nelle urgenze cardiovascolari?
Le Sca possono determinare praticamente tutte le aritmie ipocinetiche, come evidenziato nel testo, dove si descrive una situazione con complessi Qrs larghi e un problema a livello del sistema di conduzione.
In un blocco atrio-ventricolare di terzo grado, si osserva una dissociazione completa tra onde P e complessi Qrs, con i ventricoli che seguono un ritmo idioventricolare a bassa frequenza, come descritto nel testo.
La bradicardia può verificarsi negli infarti inferiori a causa dell'interessamento della coronaria di destra, che irrora il Nsa e il Nav. Questo può portare a compromissione emodinamica, ma talvolta si risolve spontaneamente.
L'ecocardiogramma bedside è fondamentale nelle urgenze cardiovascolari per inquadrare la situazione del paziente, specialmente in caso di shock, e per valutare anomalie della cinetica ventricolare e l'efficienza contrattile complessiva.
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