Concetti Chiave
- La somministrazione di analgesici può avvenire nel sistema nervoso centrale tramite cateteri epidurali o intratecali, con sistemi di infusione percutanei o impiantati.
- I cateteri epidurali forniscono un trattamento segmentario del dolore, particolarmente indicati per pazienti terminali oncologici, ma hanno un tempo di utilizzo limitato a circa un mese.
- I sistemi di infusione continua possono essere programmati per erogare oppiacei e anestetici locali a flusso costante o variabile, e devono rimanere impiantati per almeno sei mesi.
- Le tecniche neuroinvasive sono destinate a pazienti non responsivi agli oppiacei sistemici, ma la tolleranza agli oppiacei spinali può svilupparsi rapidamente, richiedendo test preliminari.
- La distruzione delle strutture nervose per scopi antalgici è una tecnica meno comune oggi, ma rimane rilevante per storicità e applicazione in specifici casi clinici.
Indice
Somministrazione di analgesici
Prevedono la somministrazione degli analgesici associati o meno a adiuvanti, direttamente nel Snc, quindi a livello epidurale (o peridurale) oppure intratecale. Esistono diverse tipologie di sistemi di infusione: percutanei o totalmente impiantati.
I cateteri epidurali (fig1) sono percutanei, tunnellizzati nel sottocute fino a circa 10cm dal sito di iniezione e connessi a sistemi di erogazione di anestetici locali e oppiacei chiamati elastomeri o pompe elastomeriche.
I cateteri epidurali sono responsabili di un trattamento segmentario del dolore; agiscono dal punto in cui vengono posizionati in giù. Sono indicati nelle forme di dolore intrattabile dei pazienti terminali oncologici, poichè il device viene lasciato in situ generalmente un mese, oltre questo lasso di tempo i rischi infettivi e il rischio di sposizionamento aumentano troppo.
Per prevenire questi problemi possono essere utilizzati dei cateteri impiantati a livello subaracnoideo che vengono poi tunnellizati e connessi ad un port posizionato sottocute in prossimità ad un osso. Il port viene bucato con un ago specifico quando è necessario e viene connesso ad un sistema di infusione che permette infusioni estemporanee (in boli) o continue.
Sistemi di infusione continua
Infine, è possibile impiantare dei sistemi di infusione continua con pompe sottocutanee (fig2); questi sistemi sono formati da un serbatoio (contenente generalmente oppiacei associati ad anestetici locali) e da un sistema di infusione che può essere a flusso costante o, nei modelli più nuovi, a flusso variabile e programmabile tramite un computer, il cellulare o altri device esterni. Questi sistemi devono poter essere tenuti in sede per almeno sei mesi.
Tecniche neuroinvasive e tolleranza
Le tecniche neuroinvasive sono utilizzate nei pazienti refrattari agli oppiacei sistemici, anche se esistono alcune perplessità legate alla tolleranza nei confronti dell’oppiaceo somministrato per via spinale, che può svilupparsi molto velocemente in pz già tolleranti all’oppiaceo somministrato per via sistemica. Per controllare l’efficacia del trattamento è possibile somministrare un single shot di morfina a livello spinale, se questa è efficace allora c’è indicazione a procedere con una delle tecniche appena spiegate.
Occorre tenere sempre presente lo spettro degli eventi avversi della somministrazione spinale degli oppiacei, riportati in figura. Nel caso del paziente terminale, con un’aspettativa di vita somministrazione epidurale percutanei (sondino peridurale).
Distruzione di strutture nervose
Prevedono la distruzione in maniera definitiva di strutture nervose a fini antalgici. Sono tecniche che vengono meno utilizzate al giorno d’oggi, ma che vengono riportate sia per ragioni storiche (il prof. Ischia di Verona è stato uno dei massimi esperti italiani in queste tecniche), sia perché il prof crede che abbiano tuttora una ragione d’essere. Quelle più utilizzate sono due: blocco neurolitico del plesso celiaco e cordotomia cervicale percutanea.
Domande da interrogazione
- Quali sono le modalità di somministrazione degli analgesici nel sistema nervoso centrale?
- Come funzionano i sistemi di infusione continua per la somministrazione di analgesici?
- Quali sono le preoccupazioni legate all'uso di tecniche neuroinvasive per il trattamento del dolore?
- Quali tecniche di distruzione delle strutture nervose vengono utilizzate per fini antalgici?
Gli analgesici possono essere somministrati direttamente nel sistema nervoso centrale a livello epidurale o intratecale, utilizzando cateteri percutanei o impiantati, per trattare il dolore intrattabile, specialmente nei pazienti terminali oncologici.
I sistemi di infusione continua, impiantati sottocute, utilizzano un serbatoio di oppiacei e anestetici locali, con un sistema di infusione programmabile che può essere controllato tramite dispositivi esterni, e devono rimanere in sede per almeno sei mesi.
Le tecniche neuroinvasive possono presentare problemi di tolleranza agli oppiacei somministrati per via spinale, che può svilupparsi rapidamente in pazienti già tolleranti agli oppiacei sistemici, rendendo necessaria una valutazione attenta dell'efficacia del trattamento.
Le tecniche di distruzione nervosa, sebbene meno comuni oggi, includono il blocco neurolitico del plesso celiaco e la cordotomia cervicale percutanea, e sono menzionate per la loro rilevanza storica e potenziale utilità attuale.
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