Gabapentinoidi e terapie farmacologiche antidolorifiche

Dosaggio e somministrazione del gabapentin

(Linee guida Neupsig): Il farmaco di riferimento è il Gabapentin, somministrato con dosaggio iniziale 100 mg x 3volte/die e la titolazione è piuttosto lenta, perché i dosaggi settimanali prevedono aumenti di 100 mg alla volta fino a circa 1200 mg x 3 volte/die come dosaggio massimo. Il trial adeguato è di circa 3 mesi. Agiscono sul versante presinaptico, inibiscono la ricaptazione del gaba, agendo sulla giunzione tra il primo e secondo neurone.

Effetti collaterali e alternative

L’evidenza nella pratica clinica ha mostrato una percentuale di effetti collaterali non indifferente in caso di trials troppo rapidi, ma anche una sostanziale inefficacia per dosaggi troppo bassi (non è infrequente vedere sottodosaggi del gabapentin). Gli effetti collaterali sono tipici dei farmaci depressori del SNC: sedazione, vertigini, marcia instabile. Anche il gabapentin migliora la qualità del sonno e non ha particolari interazioni farmacologiche. Il limite è nel dosaggio e nel tempo che ci vuole per raggiungere questi dosaggi. Nasce dal gabapentin il Pregabalin, molecola di più facile utilizzo. Gli effetti collaterali sono gli stessi del gabapentin. In qualche paziente si verificano anche problematiche di edemi periferici. Anche questo farmaco migliora la qualità del sonno e non ha significative interazioni, infatti esistono dei protocolli di associazione con altre molecole.

Essi sono:

- Sssri: per la maggior parte delle linee guida rimangono di 1° linea (nella lezione dell’anno scorso le indicava come terza linea) e per altri addirittura inconclusivi in base alle evidenze scientifiche;

- Carbamazepina e oxcarbazepina: 3° linea o inconclusiva, tranne la 1° linea terapeutica della carbamazepina nella nevralgia del trigemino, in cui rimane il farmaco di scelta;

- Acido valproico: per alcune linee guida è addirittura debolmente controindicato;

- Cannabinoidi: non ci sono ancora dati chiari sul loro effetto sul dolore neuropatico; Non si utilizzano più, solo per situazione specifiche.

- Topiramato: anticonvulsivante inconclusivo nel dolore neuropatico, ma di 1° linea nel trattamento della profilassi dell’emicrania. Tossina botulinica: l’effetto farmacologico è ancora incerto; • Crema di capsaicina: inconclusiva;

- Clonidina topica: inconclusiva;

- Cerotto di lidocaina al 5%: cerotto 10x14cm che contiene lidocaina concentrata; in Italia nella prima valutazione dell’Aifa è stato considerato come farmaco con indicazione specifica solo nella nevralgia post-erpetica, in realtà sembra essere molto utile anche nella neuropatia diabetica. La terapia è cronica, viene somministrato per 12h, rimosso e riapplicato 12h dopo;

- Cerotto di capsaicina 8%: anche questo ha come indicazione specifica la nevralgia post-erpetica refrattaria ai trattamenti farmacologici convenzionali; a differenza del cerotto di lidocaina, viene applicato a livello ambulatoriale sulla sede del dolore con cute integra; l’applicazione non dura più di un’ora perché il cerotto provoca una sintomatologia piuttosto urente. L’effetto clinico è quello di desensibilizzare i recettori vanilloidi a livello del sistema nocicettivo. Attualmente la lidocaina cerotto viene rimborsata dal SSN solo per il trattamento della nevralgia posterpetica e della neuropatia diabetica. Tutto sommato il cerotto si rivela ben tollerato, solo il 3,4% dei pazienti ha dovuto sospenderlo a causa dell’irritazione cutanea provocata dalle colle utilizzate per tenere il cerotto adeso alla cute.