Concetti Chiave
- La curva di Frank-Starling è fondamentale per valutare la funzionalità ventricolare e il precarico nei pazienti con scompenso cardiaco.
- In caso di shock, è essenziale determinare se il paziente ha bisogno di fluidi o ha un eccesso di fluidi, valutando segni clinici e dati strumentali.
- Il tempo di refilling capillare indica la vascolarizzazione del microcircolo, con valori normali sotto 1 secondo; un aumento può segnalare ipovolemia.
- La misurazione del precarico è complessa e può essere approssimata tramite ecocardiografia o cateterismo ventricolare sinistro, ma non è praticabile per un monitoraggio continuo.
- La compliance cardiaca, che riflette la cedevolezza del cuore, è cruciale per interpretare correttamente il precarico e le misurazioni pressorie.
Indice
Curva di Frank-Starling
Il pz con scompenso cronico congestizio ben compensato avrà una curva di funzionalità ventricolare bassa e si troverà nella parte ascendente della curva dii saturazione. Essendo il precarico (e quindi la volemia) uno dei principali fattori sui quali si agisce nel paziente critico, è importante capire in quale punto della curva di Frank-Starling si trova il paziente.
Che cos'è la gestione dello shock?
Di fronte ad un pz in stato di shock, di qualsiasi tipo, che solitamente viene identificato grazie ad una marcata ipotensione (anche se shock e ipotensione non sono sinonimi), la prima cosa da capire è se questo può beneficiare di un trattamento fluidico e si trova quindi nella prima parte della curva, o se ha un eccesso di fluidi e si trova nella seconda parte. Per capire in quale punto si trova il pz, e quindi capire come trattarlo, contano i segni clinici (stato di idratazione, presenza di edemi franchi, secchezza delle mucose, senso della sete, tempo di refilling capillare, turgore giugulare…), i dati strumentali e una serie di dati che possono derivare da un monitoraggio più o meno invasivo.
Tempo di refilling capillare
Tempo di refilling capillare: tempo di riperfusione del letto ungueale dopo aver esercitato una pressione sull’unghia. Indica la vascolarizzazione del microcircolo del paziente ed è normale se inferiore a 1 secondo. In condizioni di ipovolemia il tempo di refill aumenta oltre il secondo.
Misurazione del precarico
E' l’indice più fedele del precarico, ma è molto difficile da misurare clinicamente. Una misurazione per approssimazione può essere fornita dall’ecocardiografia che, però, restituendo una “fotografia istantanea” non può essere utilizzata per un monitoraggio continuo del paziente in terapia intensiva (sarebbe difficile mantenere in sede la sonda ecografica per un monitoraggio continuo in tutti i pazienti presenti in TI, inoltre di solito vengono monitorate in continuo delle pressioni); è la pressione che meglio rispecchia il LVEDV; misurabile tramite cateterismo ventricolare sinistro in estemporanea, quindi durante uno studio emodinamico e non in terapia intensiva come monitoraggio continuo. (non si può lasciare un catetere in ventricolo sinistro). È un indice fedele del precarico se ho un cuore sano, ossia se ho una compliance cardiaca (la quale indica la cedevolezza, l’elasticità, data dal rapporto tra volume e pressione del ventricolo) normale, in cui volume e pressione correlano.
Compliance cardiaca
Quindi è necessario porre attenzione a tutte le situazioni di alterata compliance (C) definita dal professore “cedevolezza del cuore”. o Nelle situazioni che determinano un’aumentata compliance (cardiomiopatie dilatative, insufficienza aortica), la misurazione pressoria a qualsiasi livello venga effettuata (a partire dal ventricolo sinistro e distalmente) sottostima il reale precarico. ): nel caso dell’atrio sinistro è possibile misurare la pressione tramite cateterismo; è il monitoraggio del precarico più frequentemente utilizzato in cardiochirurgia perché solitamente viene posizionato un catetere dopo chirurgia e mantenuto in sede per almeno ventiquattro ore. Esiste una correlazione tra la pressione atriale sinistra e la pressione telediastolica ventricolare sinistra, ma risente di tutti i bias esposti nel punto precedente e di eventuali alterazioni della valvola mitrale (insufficienza o stenosi mitralica).
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza della curva di Frank-Starling nella gestione del paziente critico?
- Come si identifica un paziente in stato di shock e quale ruolo gioca il trattamento fluidico?
- Cosa indica il tempo di refilling capillare e quali sono i suoi valori normali?
- Qual è la difficoltà nella misurazione del precarico e quali metodi possono essere utilizzati?
- Perché è importante considerare la compliance cardiaca nella valutazione del precarico?
La curva di Frank-Starling è fondamentale per comprendere il precarico e la volemia del paziente critico, poiché aiuta a determinare in quale punto si trova il paziente e come intervenire, specialmente in caso di scompenso cronico congestizio.
Un paziente in stato di shock si riconosce per la marcata ipotensione. È cruciale valutare se il paziente può beneficiare di un trattamento fluidico, a seconda che si trovi nella prima o nella seconda parte della curva di Frank-Starling.
Il tempo di refilling capillare indica la vascolarizzazione del microcircolo e si considera normale se inferiore a 1 secondo; un aumento oltre il secondo suggerisce ipovolemia.
La misurazione del precarico è complessa e non può essere monitorata continuamente in terapia intensiva. L'ecocardiografia fornisce solo una "fotografia istantanea", mentre il cateterismo ventricolare sinistro è utilizzato per misurazioni estemporanee durante studi emodinamici.
La compliance cardiaca, che riflette la cedevolezza del cuore, è cruciale poiché alterazioni in essa possono influenzare la misurazione della pressione e portare a una sottostima del precarico, specialmente in condizioni come le cardiomiopatie dilatative.
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