Concetti Chiave
- L'accumulo di sangue nello spazio pleurico può derivare da lesioni polmonari, rottura di vasi o emotorace sinistro associato a rottura aortica, con possibili conseguenze gravi come shock ipovolemico.
- Le lesioni tracheobronchiali sono rare ma presentano una mortalità del 10%, principalmente a causa di difficoltà di ventilazione e rischio di sepsi per fistolizzazione.
- La diagnosi di lesioni tracheobronchiali avviene tramite radiografia per sospetto e broncoscopia per certezza, con sfide nel trattamento a causa della complessità delle lesioni.
- Il trattamento delle lesioni tracheobronchiali può includere il posizionamento di un tubo endotracheale o un intervento chirurgico di toracotomia, con alti rischi di complicazioni.
- Le procedure chirurgiche in contesti non attrezzati aumentano significativamente i rischi e la mortalità del paziente, rendendo necessaria una gestione in centri specializzati.
Indice
Accumulo di sangue nello spazio pleurico
Consiste nell’accumulo di sangue nello spazio pleurico. Può essere legato a:
- lesione del parenchima polmonare che può limitarsi da sola correggendo la coagulazione e tenendo il pz in normotermia;
- rottura di qualsiasi vaso, per esempio, arterie intercostali o arteria mammaria interna;
- emotorace sinistro in concomitanza di rottura aortica.
A seconda della quantità di sangue persa il quadro clinico può essere diverso: ci può essere shock ipovolemico e se il sangue accumulato è in grande quantità può comprimere le strutture intratoraciche.
Immagine: il quadro appare un po’ più marcato rispetto a quello del versamento pleurico ma è caratteristica l’ipodiafania omogenea diffusa su tutto il campo polmonare.
Lesioni e diagnosi
Non sono così frequenti perché sono presenti in meno del 3% dei pazienti con trauma toracico ma hanno una mortalità del 10%, quindi elevata. Questa è dovuta a due cose: difficoltà di ventilare il paziente e quindi comparsa di ipossia e impossibilità di chiudere tali lesioni che quindi fistolizzano e ciò può determinare la comparsa di sepsi.
- ferite da arma da taglio;
- lesioni a livello dell’albero tracheobronchiale in qualsiasi punto;
- improvvise decelerazioni;
- lesioni da barotrauma: il paziente ha un forte impatto a glottide chiusa con incremento repentino della pressione nelle vie aeree e questo può determinare la rottura di trachea e bronchi. Infatti, quando si cade si cerca di trattenere il fiato e si può verificare tale complicanza molto grave.
A seconda di quanto sono estese e di dove si verificano tali lesioni può essere un problema gestirle.
- può esserci uno pneumotorace;
- può essere presente anche un enfisema sottocutaneo a causa dell’accumulo di aria;
- emottisi a causa di lesioni vascolari.
Trattamento delle lesioni tracheobronchiali
La diagnosi di sospetto è radiologica mentre la diagnosi di certezza viene fatta mediante l’esecuzione della broncoscopia.
Se le lesioni sono alte, si può procedere col posizionamento del tubo endotracheale che permette di bypassare la lesione andando più in profondità e consentire quindi la ventilazione. Se l’intubazione endotracheale non è possibile bisogna procedere con l’intervento chirurgico di toracotomia. Immagine di lesione tracheobronchiale, si vede la lacerazione. La porzione che si lacera più frequentemente è la pars membranacea.
È una lesione difficile da trattare in quanto è difficoltoso posizionare il tubo oltre la porzione danneggiata. In più se il pz è intubato e ventilato per altri motivi, nelle sue vie respiratorie durante la ventilazione c’è sempre una pressione positiva che tiene in tensione la ferita e riduce la possibilità di guarigione e addirittura può comportare delle recidive in cui la lesione si può riaprire.
Procedure chirurgiche e rischi
Immagine del tipico enfisema sottocutaneo che oltre a distribuirsi sulla parete toracica e sull’addome si diffonde sul collo e sul viso. Esiste anche la toracotomia eseguita direttamente nel dipartimento di emergenza. Si tratta di una procedura estrema caratterizzata da una elevatissima mortalità.
In generale in un centro organizzato si riesce comunque a portare il paziente in sala operatoria. Infatti, eseguire delle procedure chirurgiche in aree che non siano specificatamente chirurgiche espone a rischi riguardanti la sopravvivenza del paziente.
Domande da interrogazione
- Quali sono le cause principali dell'accumulo di sangue nello spazio pleurico?
- Qual è la mortalità associata alle lesioni tracheobronchiali e quali sono le complicazioni principali?
- Come viene diagnosticata una lesione tracheobronchiale?
- Quali sono le opzioni di trattamento per le lesioni tracheobronchiali?
- Quali sono i rischi associati alle procedure chirurgiche in contesti non chirurgici?
L'accumulo di sangue nello spazio pleurico può derivare da lesioni del parenchima polmonare, rottura di vasi come le arterie intercostali o la mammaria interna, e può essere associato a emotorace sinistro in caso di rottura aortica.
Le lesioni tracheobronchiali hanno una mortalità del 10%, principalmente a causa delle difficoltà di ventilazione e del rischio di sepsi dovuto alla fistolizzazione delle lesioni.
La diagnosi di sospetto è radiologica, mentre la diagnosi certa si ottiene tramite broncoscopia, che consente di visualizzare direttamente la lesione.
Il trattamento può includere il posizionamento di un tubo endotracheale per bypassare la lesione o, se non possibile, una toracotomia chirurgica, che presenta notevoli difficoltà e rischi.
Eseguire procedure chirurgiche in aree non specificamente attrezzate espone il paziente a elevati rischi per la sopravvivenza, rendendo fondamentale il trasferimento in un centro organizzato per la chirurgia.
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