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Mente, salute e malattia

Il malato psichiatrico; veniva definito il “folle” e considerato in modo diverso nel corso dei secoli.

Prima di Freud

Nel periodo medioevale vengono considerati non uomini, con caratteristiche simili agli animali, creature demoniache in preda a spiriti maligni che li possedevano; suscitavano paure e venivano bruciati con l’accusa di essere maghi o streghe, oppure costretti a vivere fuori dalle mura della città, abbandonati alle belve o alle intemperie.
La paura della folla evocava orrore, paura, intolleranza.
Tra il 1600 e la metà del 1700 nascono luoghi in cui i malati psichiatrici venivano reclusi: però non erano luoghi di cura, ma di difesa sociale.

Con Freud

Toccò a Freud scoprire l’Eziologia del sintomo isterico, cioè la vera causa di disturbi che colpivano soprattutto giovani donne e che creavano problemi di ordine pubblico e sociale. Nel corso del 1800 nasce perciò il manicomio, luogo in cui il “folle” viene riconosciuto come malato a sottoposto a terapie (ricordare l’ospedale psichiatrico a Parigi, la “Salpetriere”, dove Freud conobbe Charcot, che per primo si occupò di “cura del sintomo isterico”).
Nel corso del 1900 nascono i primi progetti terapeutici: dall’istituzionalizzazione delle strutture manicomiali, alla nuova concezione della nozione-concetto di normalità’.

Concetto di normalità

Secondo Bergeret, la nozione di normalità deve tenere in considerazione i seguenti aspetti:

Anche nella persona definita “sana” esiste un’area di conflitto psichico: anche chi è sano, può entrare in una “condizione patologica”, ad esempio a fronte di eventi particolarmente traumatici. Dunque la salute e la malattia acquistano un significato di relatività, cioè ci si può ammalare relativamente a eventi contingenti (= che avvengono nel corso della vita). E’ altrettanto vero che è possibile in alcuni casi guarire con cure adeguate. Dunque la normailtà e la malattia non sono più concetti assoluti.

Il malato è colui che può possedere geneticamente una "propensione alla malattia", ma as essa si associano le variabili ambientali di tipo socio-culturali ed motive; s’intrecciano quindi fattori biologici (natura), più fattori ambientali (cultura).

Il patologico non sempre è il disadattato, cioè colui che non è integrato nella società; infatti, talvolta, succede che alcuni individui “borderline” non siano del tutto esclusi da una vita sociale, ma vivono ai “margini di una vita normale”: vivono, cioè, al confine tra normalità e patologia.

Conclusione:
La linea di separazione tra normalità e patologia oggi risulta meno rigida.


Il problema è quello di stabilire il criterio di valutazione: qual'è la normalità?

Criterio statistico--> i fenomeni naturali tendono a distribuirsi secondo curve gaussiane (o normali). La forma della curva sarà a “campana” o a “sombrero” perché i valori medi della caratteristica misurata sono i più frequenti e si raccolgono nella parte centrale della distribuzione, mentre i valori estremi sono i meno frequenti e li ritroviamo alle 2 estremità (“code della curva). Se adottiamo il criterio statistico, un fenomeno psicologico, è da considerarsi normale se cade nell’area centrale della curva, patologico quando è in periferia.

Cioè è “anormale”, ciò che è infrequente; normale, ciò che è frequente.
Ma questo criterio presenta dei limiti: non sempre i fenomeni psicologici infrequenti, sono patologici; a volte sono condizioni di eccellenza. Ad esempio un basso Quoziente Intellettivo (Q. I.) è indice di “deficit intellettivo” (sotto i 70 si parla di “ritardo mentale”); ma per un Q. I. pari a 130 (molto alto e sicuramente all’estremità della curva), sulla base di questo criterio si dovrebbe parlare di “anormalità”. Il metodo statistico, quindi, non sempre è valido, può esserlo ma occorre utilizzarlo con prudenza.

Criterio socio-culturale--> un altro modo per stabilire cos’è “desiderabile”, dunque normale, è referirsi a ciò che secondo le norme sociali si ritiene auspicabile. Ad esempio le donne islamiche hanno il capo coperto e questo è “normale” nella loro cultura; verrebbe, invece, giudicato scandaloso e perseguibile per legge se una donna islamica non avesse il capo coperto nel suo paese. Rispetto alla “malattia” una persona è sana quando si conforma alle aspettative della società, è ben integrata e conduce una vita in cui aspetti sociali, economici ed emotivi si integrano e si equilibrano. È la società che determina il “buono o il cattivo” livello di adattamento e dunque la malattia o la salute. Questo criterio ha un fondamento di verità: chi soffre di disturbi psichici, spesso si integra male nel proprio ambiente e, a vari livelli di gravità, è fortemente limitato nel processo di integrazione sociale pregiudica le relazioni con l’ambiente; chi ne soffre, infatti, fugge le occasioni di potenziale sofferenza. Questo approccio socio-culturale ha il pregio di chiarire la malattia mentale anche in riferimento ad un determinato contesto socio-culturale o ad un determinato periodo storico: ad esempio le visioni allucinatorie, sono considerate presso molti popoli indiani del nordamerica normali e, anzi, indice di particolari qualità proprie dello sciamano; da noi invece chi ha visioni allucinatorie è considerato malato. Questo criterio ha però un limite: ci sono persone chiaramente malate che apparentemente sono integrate nella società e si conformano alle regole sociali (ciò accade soprattutto per chi soffre di disturbi dell’umore o di ansia). Ci sono invece, persone sane che vanno contro le norme sociali (EX: individui deviati che da un punto di vista psichiatrico sono sani, ma il cui comportamento è chiaramente disturbato). Con il criterio socio-culturale, infatti, si corre il rischio di confondere la patologia psichica con la devianza, l'eccentricità, l'originalità e la genialità.

Criterio personale --> un altro modo di definire normalità e patologia è affidarsi a come si sente il soggetto: se sta bene o dice di sentirsi bene, dovrebbe essere sano; al contrario, rientra nella patologia. Limite: è poco affidabile perché a volte pazienti malati dicono di sentirsi bene e viceversa, persone sane, particolarmente sensibili o suggestionabili, scambiano per fenomeni patologici manifestazioni “normali” e comunque non patologiche.

Criterio professionale--> vengono considerati come “malati”, in base a questo criterio, quei soggetti con una diagnosi prodotta da specialisti; si usa soprattutto in sede giudiziaria attraverso l’elaborazione di perizie.Limite: spesso queste diagnosi vengono fatte da esperti diversi che utilizzano strumenti diversi e, in sede di valutazione diagnostica, i risultati non concordano.

Criterio utopico--> si basa sulla considerazione della “normalità” come lo stato ottimale. Sono stati soprattutto gli psicologi di orientamento umanistico esistenziale ad insistere sul concetto di “salute come condizione ottimale da raggiungere”. secondo questi psicologi lo scopo della vita è autorealizzarsi, perciò la salute diventa lo stato in cui l'individuo si realizza al meglio compatibilmente con i condizionamenti ambientali:

Allport-->considera fondamentale il concetto di “personalità matura", come espressione di salute mentale.
Rogers --> parla invece di “persona pienamente funzionante”.
Laing --> considera indicatore di salute il concetto di “persona autentica”. E’ importante secondo questo criterio perseguire come obiettivo condiviso dagli psicologi clinici, la promozione della salute: anzichè semplicemente curare le malattie, occorre promuovere la condizione di benessere. Limite: coinvolge posizioni etiche: ci si attiene a dati scientifici, ma in sede clinica diventa inevitabile lasciarsi coinvolgere a livello sociale, culturale, morale. I risultati sono “connotati nel tempo”: ciò che è sano oggi, lo sarà nel futuro?

Criterio sintomatico descrittivo--> sintetizza il metodo di classificazione delle manifestazioni psicologiche sulla base; è quello preferito dagli psicologi comportamentismi e sta alla base dell’impostazione del D.S.M. --> American Psychiatric Association.

Confine tra normalità e patologia

Oggi si ritiene che non vi sia un netto confine, uno stacco profondo tra salute e malattia. Consideriamo perciò i seguenti aspetti:

Il fenomeno degli stadi intermedi --> comprende una vasta gamma di studi che si collocano tra il pieno benessere psichico e le grandi patologie. È possibile che questi disturbi minori, di non grave entità, siano sempre esistiti, ma per fattori socio-culturali venivano “trascurati”; oggi, invece, la maggior attenzione per i malati psichici, che sono meno stigmatizzati (= emarginati) di un tempo, ha indotto a sensibilizzare sia l’opinione pubblica che la comunità scientifica, rispetto alla cura e all’accettazione di questi soggetti.
La continuità evolutiva--> tra la normalità e la patologia vi è una linea di continuità che riguarda la storia evolutiva di un individuo che, in periodi particolari, può oscillare da momenti di maggiore serenità, ad altri di acuta sofferenza. Tutto questo è legato a vicende personali (EX: lutti, separazioni…) che conducono il soggetto, in varie fasi della sua vita, ad un cambiamento del suo profilo psicologico, emotivo, socio-culturale.
La continuità funzionale--> è legata alla posizione che adottò Freud alla base delle esperienze patologiche, dove ci sono gli stessi meccanismi psicologici delle esperienze “normali”. L’esito nella patologia si ha quando l’attività psichica, le esperienze sociali, la storia evolutiva del soggetto, trovano ostacoli particolarmente significativi che minacciano e compromettono la salute mentale dell’individuo. Nel testo “Psicopatologia della vita quotidiana” (1911) Freud sostiene che in ognuno di noi vi è un “nucleo di follia”; infatti, tutti abbiamo contenuti inconsci rimossi di origine diversa e per tutti questi contenuti “fuoriescono dall’inconscio” in modi che sono più o meno gravi, a seconda della “qualità” del contenuto rimosso stesso.

Il problema della "consistenza delle malattie mentali"

Le malattie mentali hanno radici autentiche nella persona o sono “costruzioni”?; il malato mentale è sostanzialmente malato?

Vi sono differenti posizioni:

Psicoterapeuti comportamentisti--> secondo questi terapeuti contano i fatti direttamente osservabili, dunque, ciò che conta nel disturbo mentale, sono i sintomi, non tanto le alterazioni psicodinamiche o gli squilibri psicosociali.
La consistenza dei disturbi mentali è stata messa in discussione all’interno del modello medico di malattia, secondo il quale fondamentale è la tendenza a “medicalizzare” i problemi di tipo psicologico, assimilandovi alle malattie. Per la medicina, infatti, una malattia è tale se si configura come un’entità ben definita, con una propria eziogenesi (=origine). All’esterno si vedono i sintomi, ma alla base ci sono disfunzioni organiche di natura biologica. Questo modello è stato criticato da più parti:

psicoterapia e psichiatria umanistico-essenziale
Questi psicologi sostengono che fissarsi solo sui sintomi e sulla diagnosi è motivo di “oscuramento”, impoverisce la dimensione e la comprensione dell’ esperienza reale del soggetto sofferente. Ci si concentra (nel modello medico) eccessivamente sull’entità della malattia e si trascurano aspetti essenziali legati all’esistenza del paziente, arrivando così ad una disumanizzazione del paziente. Ricordiamo autori come Maslow e Rogers. Centrare l’attenzione solo sulla diagnosi rende cieco lo studio dei fattori emotivi e del paziente che non è solo un caso clinico, ma che deve essere rinforzato e sostenuto nella relazione con sé stesso e con gli altri.

Antipsichiatria

E’ un movimento che risale al 1961 e che ha avuto un inizio con un libro intitolato “Il mito della malattia mentale” di Szasz. Egli sostiene che la malattia mentale è oggi un costrutto che preserva l’azione di psichiatri o pseudomedici che si dicono psichiatri e, tale costrutto, ostacola la vera comprensione e la cura di problemi di natura psicologica. Secondo questi autori i sintomi sono messaggi e la loro lettura più che a scoprire una malattia, dovrebbe portare a cogliere e a comprendere il punto di vista del paziente e a tenerne conto nelle sclete terapeutiche (Cure). In Italia l’antipsichiatria è legata al nome di BASAGLIA, animatore della riforma psichiatrica con la chiusura degli ospedali psichiatrici; tale riforma ha spostato l’interesse della malattia al contesto socio-culturale, etico-politico ed istituzionale. Secondo questo movimento risulta importante riconsiderare il modello medico della psichiatria, sottolineando come il contesto in cui il malato è inserito gioca un ruolo determinante nella definizione della malattia e nelle eventuali modalità di trattamento terapeutico.
Teorici della Labelling rheory (teoria dell'etichettamento): Hanno sostenuto che la malattia mentale è una forma di devianza, di allontanamento dalle norme sociali, che è caratterizzata dal fatto di essere etichettata come “di competenza” dell’ istituzione sanitaria, anziché come dovrebbe da quella educativa, giudiziaria e scolastica. Secondo quest'ottica la malattia mentale non esiste, ma è solo un' etichetta che le istituzioni e la società attribuiscono al modo di vivere di alcune persone. Un testo fondamentale, secondo questa teoria, è “Asylums” di Goffman, che passò un anno in un ospedale psichiatrico a Washington insieme a pazienti psichiatrici, cercando soprattutto di comprendere i loro vissuti e la loro esperienza di internato. Questa esperienza lo convinse del peso del potere istituzionale nel determinare il sé degli altri individui: era il sistema a far sì che le persone finissero in una categoria, ne fossero fagocitati e non riuscissero più a liberarsene. Oggi prevale una posizione di mediazione tra il modello medico e l’antipsichiatria, dove si ritiene importante considerare la dimensione interiore dell’individuo senza però dimenticare che alcuni disturbi mentali hanno basi biologiche, a volte genetiche come nel caso della schizofrenia; infatti quando c’è una base genetica, anche se non emerge la malattia conclamata, i geni producono una PREDISPOSIZIONE che in certe condizioni ambientali può portare alla malattia.

La malattia mentale e la struttura della personalità

Per definire il concetto di struttura di personalità, occorre riferirsi “all’ approccio” interattivo nella considerazione della malattia mentale, cioè considerarla come un’interazione tra fattori innati e fattori acquisiti; quelli innati appartengono all’eredità e sono legati a debolezza o forza costituzionale, mentre quelli acquisiti riguardano processi di natura relazionale, dai primissimi rapporti con le figure genitoriali, in particolare con la madre (relazione oggettuale primaria). Esistono 2 modelli di organizzazione della personalità, che possono condurre ad un evento patologico:

Struttura di tipo nevrotico
Struttura di tipo psicotico

In età evolutiva il problema diagnostico è delicato oppure le strutture della personalità non sono ancora consolidate. Soprattutto per gli adolescenti occorre essere cauti nel diagnosticare turbe nevrotiche o psicotiche; si preferisce parlare, invece, di disarmonia evolutiva, termine con cui gli psicologi e gli psichiatri descrivono genericamente una personalità che potrebbe aprirsi ed evolversi verso la patologia; dunque è da “tener sotto controllo”. Infatti un bambino o un adolescente possono avere manifestazioni ad andamento nevrotico o psicotico, ma siccome la struttura di personalità è ancora in fase di definizione, L'atteggiamento classificatorio deve lasciare il campo a possibili strade. Solo in condizioni gravi e conclamate (EX: l’autismo) l’intervento psicologico e il “continuo monitoraggio”, devono lasciare spazio ad una serie di strategie che conducano una struttura di personalità in fase evolutiva al miglior adattamento possibile.


La struttura di tipo nevrotico

Nevrosi --> è una patologia che si presenta in forme più o meno gravi, tuttavia l’organizzazione della personalità si avvale degli stessi meccanismi di difesa che utilizzano le persone “normali”. Questi meccanismi, però, nelle persone nevrotiche sono esasperati.

L’ eziogenesi (l’origine) della nevrosi

Come osservò Freud nelle sue pazienti isteriche, le cause della nevrosi risultavano connesse a fatti legati alla sfera sessuale, cioè alla fase fallica quindi all’elaborazione distorta del conflitto edipico (3-6 anni). Freud notò che molte pazienti durante le sedute riferivano di traumi sessuali subiti nel periodo infantile (addirittura nella primissima infanzia); poi scoprì che nella stragrande maggioranza dei casi si trattava di fantasie: il dramma non era reale, ma le fantasie assumevano il significato di un effettivo trauma. Le conseguenze più importanti della risoluzione edipica sono, infatti, l’ identificazione bambino-padre e bambina-madre, che diventano un modello; l’ accettazione della relazione tra il padre e la madre; la formazione del super-io e l’ introiezione della norma morale che proibisce l’incesto.
Nel nevrotico questa fase risulta del tutto o parzialmente irrisolta;
Il desiderio incestuoso permane e le alternative sono due:
O rimane fissato sulle figure genitoriali che vengono investite anche in futuro di connotazioni amorose;
Oppure viene spostato su altre figure esterne alla famiglia (EX: il desiderio ossessivo delle donne nell’uomo e viceversa; uomini e donne che non trovano mai un equilibrio affettivo: da infedeli ad oltranza, a gelosi patologici).

Nell’adolescenza non è preoccupante una sintomatologia nevrotica, poiché l’adolescente ritorna al periodo edipico anche se gli investimenti libidici non sono più coi genitori, ma con figure esterne alla famiglia che diventano “modelli di riferimento” (EX: amici, fidanzati, adulti autorevoli).
Dopo la “bonaccia adolescenziale”, diventa invece preoccupante e patologica la sintomatologia nevrotica, se permane, poiché diviene il modello di organizzazione psichica del soggetto.

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